Herabsetzung des Krankentagegeldes durch den Versicherer

Rechtsanwältin Kathrin Pagel, Fachanwältin für Versicherungsrecht, Partnerin in der Kanzlei Michaelis Partnerschaftsgesellschaft

Kathrin Pagel

Kathrin Pagel

Versicherungsmakler haben den Kunden auch im Schadensfall zu beraten und diesen bei der Durchsetzung seiner berechtigten Ansprüche zu unterstützen. In vielen Sparten erfordert dies eine immer höhere Spezialisierung, die durchaus erhebliche Vorteile für den einzelnen Kunden bringen kann. Für eine qualifizierte und angemessene Beratung hat sich der Versicherungsmakler auch über die aktuelle Rechtsprechung zu informieren und hier auf aktuellem Stand zu bleiben.

In der Krankentagegeldversicherung hat sich nun aktuell Erhebliches getan. Insbesondere für Selbstständige kann der Dschungel der Anforderungen eines Krankentagegeldversicherers im Hinblick auf die zu erbringende Leistung durchaus einmal verwirrend sein. Der Bundesgerichtshof hatte sich in einem aktuellen Urteil unter diesem Aspekt mit den Versicherungsbedingungen eines Krankentagegeldversicherers zu beschäftigen.

Sachverhalt

Der Versicherungsnehmer unterhielt hier als Selbstständiger mit der beklagten Versicherung einen Krankentagegeldversicherungsvertrag. In den Versicherungsbedingungen wurde dem Versicherer das Recht eingeräumt, seine Leistung einseitig für die Zukunft herabzusetzen, dies ohne Einschränkung auf den Fall, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder auch nicht. Die Berechtigung sollte für den Fall bestehen, dass das Nettoeinkommen des Versicherten unter die Höhe des vom Vertrag zugrunde gelegten Einkommens gesunken ist.

Der Tagessatz des Versicherungsnehmers wurde ursprünglich auf € 100,00 entsprechend dem Einkommen des Versicherungsnehmers bei Vertragsschluss 2006 bestimmt. Der Versicherer hatte im vorliegenden Fall im Jahre 2012 den Tagessatz unter Bezugnahme auf ein gesunkenes Einkommen auf € 62,00 herabgesetzt und die Beitragshöhe entsprechend angepasst. Mit dieser Neuregelung war der Versicherungsnehmer nicht einverstanden.

Zunächst wurde der Fall vor dem LG Konstanz und danach in der Berufungsinstanz vor dem OLG Karlsruhe verhandelt. Gemäß dem Urteil des OLG Karlsruhe vom 23.12.2014 (Az.: 9a U 15/14 r+s 2015, 78) ist die Herabsetzung des Krankentagegeldes durch den Versicherer unwirksam. Insbesondere sei die Klausel § 4 Abs. 4 MB/KT für den Versicherungsnehmer unangemessen benachteiligend und auch intransparent. Danach ist diese Klausel nach § 307 BGB unwirksam.

So wird dem Versicherer zwar grundsätzlich ein Recht auf Vertragsanpassung eingeräumt, darüber hinaus müssten aber die Interessen des Versicherungsnehmers ausreichend berücksichtigt werden. Dies war im vorliegenden Fall nicht geschehen. Der Versicherungsnehmer soll in der Krankentagegeldversicherung gerade davor geschützt werden, dass er im Krankheitsfall nicht selbstständig für sein Einkommen sorgen kann. Das berechtigte Interesse des Versicherers besteht hingegen darin, davor geschützt zu werden, dass der Versicherungsnehmer bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit höhere Einkünfte erzielt, als es ihm bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit möglich wäre. Eine Benachteiligung des Versicherungsnehmers sah das Gericht darin, dass der Versicherungsnehmer sich nicht darauf verlassen kann, dass der Vertrag, so wie er ihn einmal abgeschlossen hat, auch Bestand hat. Der Versicherer kann ohne weiteres mit einer Herabsetzung der Leistung auch bis zum Eintritt des Leistungsfalles abwarten und sich dann auf das gesunkene Nettoeinkommen berufen, bis zu diesem Zeitpunkt aber die höheren Prämien vereinnahmen. Als besonders unangemessen benachteiligend betrachtete das OLG die Klausel unter anderem, da das Risiko einer Absenkung des Leistungsumfangs im Schwerpunkt auf Seiten des Versicherten liegt. Hingegen wäre es dem Versicherer möglich, von vornherein seine Belange hinreichend zu berücksichtigen und einen angemessenen Ausgleich gegebenenfalls über Beiträge oder Ähnliches vorzunehmen.

Das OLG sah auch unter einem anderen Aspekt die einseitige Anpassung des Krankentagegeldes beim Absinken des durchschnittlichen Nettoeinkommens nach § 4 Abs. 4 MB/KT als unwirksam an, denn diese Regelung verstößt auch gegen das Transparenzgebot.

Sache des Versicherers ist es, die Rechte und Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar und verständlich in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen darzustellen. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer muss diese ohne weiteres verstehen können. Dies sah das OLG im vorliegenden Fall nicht als gegeben an, da der Versicherungsnehmer nicht von vorneherein den bestehenden Umfang der Versicherung erkennen könne.

Der Begriff des Nettoeinkommens, den die Regelung verwendet, ist für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht verständlich. Es ergibt sich bei wertender Betrachtung weder ein bestimmter Anpassungszeitpunkt noch ein bestimmter Anpassungszeitraum, so dass die Berechnung nicht nachvollziehbar wird. Eine Definition für den Begriff Nettoeinkommen gibt es nicht, der Begriff wird uneinheitlich verwendet. Der Begriff wird mit unterschiedlichsten Inhalten beispielsweise auch im Steuerrecht verwendet, die Instanz gerichtliche Rechtsprechung liegt demnach unterschiedlichste Berechnungsmethoden zu Grunde, was zu uneinheitlichen Ergebnissen führt. Eine Bezugnahme auf das sogenannte Nettoeinkommen im Zusammenhang mit der Bestimmung eines Leistungsanpassungsrechts ist damit intransparent und eine entsprechende Regelung unwirksam.

Der BGH hat in seinem Urteil vom 06.07.2016 zu dem Aktenzeichen IV ZR 44/15 das Urteil des OLG Karlsruhe weitestgehend bestätigt.

Fazit

Im Ergebnis besteht wohl bei entsprechender vertraglicher Regelung eine Anpassungsmöglichkeit des Versicherers für den Fall eines geänderten Einkommens des Selbstständigen nicht, da der Versicherer sich auf die Regelung in seinen allgemeinen Versicherungsbedingungen, § 4 Abs. 4 MB/KT nicht mehr berufen kann. Diese Regelung ist durch den BGH als intransparent und damit unwirksam festgestellt worden.

Insbesondere bei Selbstständigen, bei denen sich schwer einschätzen lässt, welcher Anteil des Einkommensrückgangs auf die Arbeitsunfähigkeitszeiten zurückzuführen, oder andererseits, welcher Anteil sich auf sonstige Gründe stützen lässt, führte die grundsätzlich bestehende Anpassungsmöglichkeit in der Praxis zu erheblichen Schwierigkeiten.

Das Urteil des BGH ist zu begrüßen. Das Krankentagegeld dient der Absicherung des Versicherungsnehmers im Falle der Arbeitsunfähigkeit. Dieser Funktion kann das Krankentagegeld aber bei derartigen Risiken, insbesondere auch in der Leistungseinschätzung, nicht gerecht werden.

Grundsätzlich dürfte kein Bedürfnis bestehen, diese unwirksame Regelung in der Praxis zu ersetzen, da ja Versicherer mit ausreichender Planungssicherheit über die Beiträge die Krankentagegeldleistungen steuern und absichern können. Zu beachten ist für Versicherungsmakler, die Versicherungsnehmer in Bezug auf eine eventuelle Abänderung der Krankentagegeldversicherung beraten, dass dem Versicherer durch den BGH keine Anpassungsmöglichkeit für Verträge mit einer entsprechenden Vertragsklausel eingeräumt wurde. Dies bedeutet, dass bestehende Altverträge mit einer solchen unwirksamen Klausel grundsätzlich nicht vom Versicherer gegebenenfalls durch Einbeziehung einer neu gestalteten Anpassungsklausel abgeändert werden könnten.