Kathrin Pagel

Berufsunfähigkeit: Eintritt der Berufsunfähigkeit wegen Schmerzen

OLG Karlsruhe, Urteil vom 6.9.2016 (A z.: 12 U 79/16), VersR 2016, 1485

Rechtsanwältin Kathrin Pagel, Fachanwältin für Versicherungsrecht

Kathrin Pagel

Kathrin Pagel

Der Kläger war zunächst seit 2009 als Lagerist und Fahrer angestellt. Zwischen 2011 und 2012 hatte der Kläger verstärkte Rücken- und Schulterschmerzen. Nachdem ihm sein behandelnder Arzt bescheinigt hatte, dass er nicht mehr in der Lage war aufgrund der Beeinträchtigungen seinen Beruf auszuüben, kündigte ihm sein Arbeitgeber. Im Anschluss absolvierte der Kläger eine Ausbildung zum CNC-Anwender und arbeitete seitdem in diesem Beruf.

Der Berufsunfähigkeitsversicherer jedoch bestritt die Berufsunfähigkeit des Klägers. Problematisch war im gerichtlichen Verfahren der Nachweis der von dem Kläger nur subjektiv empfundenen Schmerzen als Auslöser für seine Berufsunfähigkeit.

Ein Beweis hätte durch den Nachweis körperlicher Ursachen oder aber durch den Nachweis psychischer bzw. psychosomatischer Bedingtheit, die ihrerseits einen Krankheitswert aufweisen kann, wie insbesondere eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung geführt werden müssen, so das Gericht.

Ein solcher Nachweis ist in der Praxis schwierig. Diese ist nur durch die Beurteilung eines Sachverständigen zu führen. Das Gericht hatte vorliegend sogar festgestellt, dass der Kläger unter Schmerzen litt. Es musste aber zur Überzeugung des Gerichts weiter objektiv festgestellt werden, dass eine Beeinträchtigung über normale, mit der von ihm verrichteten schweren körperlichen Arbeit typischerweise verbundene Belastungsschmerzen hinausgingen und dass dieser Zustand prognostisch gesehen auch ein Dauerzustand war. Dies ist jedoch nach Einschätzung des gerichtlich bestellten Sachverständigen vorliegend nicht gelungen, so dass der Versicherer keine Leistungen zu erbringen hatte.

Fazit: Bemerkenswert an dieser Entscheidung ist, das Gericht davon ausgeht, dass ein normalerweise schwer körperlich arbeitender Versicherter ein gewisses Maß an Schmerzen hinzunehmen hat, sofern gewisse Schmerzen mit der normalen körperlichen Belastung typischerweise verbunden sind. Ein Nachweis müsse dann dahingehend erfolgen, dass das „normale Maß von Schmerzen“ im zuletzt ausgeübten Beruf überschritten wird, und zwar dauerhaft. In einigen Versicherungsbedingungen findet sich eine Regelung, dass der Versicherungsnehmer darauf verwiesen werden kann, dass er zwischenzeitlich einen neuen Beruf ausübt. Eine genaue Prüfung des Einzelfalles ist notwendig und kann mit anwaltlicher Hilfe erfolgen.

Schon bei der Antragstellung auf Berufsunfähigkeitsleistungen ist besondere Sorgfalt anzuraten.  Hier erfolgt die Weichenstellung für die weitere Bearbeitung des Leistungsfalles durch den Versicherer. Auch im Rahmen Antrages auf Berufsunfähigkeitsleistungen kann bereits anwaltliche Hilfe in Anspruch genommen werden.

Berufsunfähigkeitsversicherung: Der versicherte Beruf einer Hausfrau

OLG Saarbrücken, Urteil vom 26.2.2014 (A z.: 5 U 248/12), VersR 2016, 1486

Rechtsanwältin Kathrin Pagel, Fachanwältin für Versicherungsrecht

Kathrin Pagel

Kathrin Pagel

In der Berufsunfähigkeitsversicherung kann auch der Beruf einer Hausfrau als versicherter Beruf gelten. Über einen Fall, in dem unter anderem auch diese Frage streitig war, hatte das OLG Saarbrücken im Jahr 2014 zu entscheiden.

Seit 1998 unterhielt die Klägerinnen hier eine Berufsunfähigkeitszusatzversicherung. Im Jahr 2010 zeigte die Klägerin an, dass sie wegen eines Bandscheibenvorfalls nunmehr berufsunfähig war. Die Klägerin war zuletzt Hausfrau und im übrigen 2,5 Stunden wöchentlich selbständig tätig als Fingernagelstylistin. Anknüpfungspunkt in der Berufsunfähigkeitsversicherung ist die zuletzt in gesunden Tagen ausgeübte berufliche Tätigkeit. Eine zuvor ausgeübte Tätigkeit als kaufmännische Angestellte war nicht mehr zu berücksichtigen, unter die Klägerin einen Berufswechsel vorgenommen hatte.

Ob und inwieweit ihre Tätigkeit als Hausfrau zu berücksichtigen war, richtete sich letztlich danach, ob diese Tätigkeit auf Dauer angelegt ist und der Schaffung oder Erhaltung einer Lebensgrundlage zu dienen bestimmt ist. Vorliegend hat das Gericht die Tätigkeit als Hausfrau als  (Teil-)Berufstätigkeit anerkannt. Grundlage dieser Würdigung war die Feststellung, dass diese Tätigkeit nicht nur vorübergehend aufgrund von Arbeitslosigkeit, Erziehung von Kindern oder Pflege von Angehörigen ausgeübt wurde. Vielmehr hatte sich die Klägerin bewusst für die Ausübung dieses Berufs entschieden und dafür ihren bisherigen Beruf aufgegeben, um zum Lebensunterhalt ihrer Familie beizutragen.

Allerdings erhielt die Klägerin im Ergebnis dennoch keine Leistungen von ihrem Berufsunfähigkeitsversicherung. Der gerichtlich bestellte Gutachter, der das Ausmaß ihrer Beeinträchtigungen zu beurteilen hatte, konnte letztlich keine Beeinträchtigung durch den Vertrag vorausgesetzten mehr als 50 % ihrer Berufsfähigkeit in den Beruf als Hausfrau und Fingernagelstylistin feststellen.

Fazit: Auch der ernsthaft ausgeübte Beruf einer Hausfrau ist ein im Rahmen der Berufsunfähigkeitsversicherung versicherter Beruf. Wird die Leistung aus der Berufsunfähigkeitsversicherung beantragt, ist es unter anderem besonders wichtig, dem Berufsunfähigkeitsversicherer nachvollziehbar und plausibel darzustellen, ob und inwieweit die Tätigkeit im Haushalt einen Beruf darstellt und diese beeinträchtigt ist. Schon hier erfolgt die Weichenstellung für die weitere Bearbeitung des Leistungsfalles durch den Versicherer. Auch im Rahmen Antrages auf Berufsunfähigkeitsleistungen kann bereits anwaltliche Hilfe in Anspruch genommen werden.

Herabsetzung des Krankentagegeldes durch den Versicherer

Rechtsanwältin Kathrin Pagel, Fachanwältin für Versicherungsrecht, Partnerin in der Kanzlei Michaelis Partnerschaftsgesellschaft

Kathrin Pagel

Kathrin Pagel

Versicherungsmakler haben den Kunden auch im Schadensfall zu beraten und diesen bei der Durchsetzung seiner berechtigten Ansprüche zu unterstützen. In vielen Sparten erfordert dies eine immer höhere Spezialisierung, die durchaus erhebliche Vorteile für den einzelnen Kunden bringen kann. Für eine qualifizierte und angemessene Beratung hat sich der Versicherungsmakler auch über die aktuelle Rechtsprechung zu informieren und hier auf aktuellem Stand zu bleiben.

In der Krankentagegeldversicherung hat sich nun aktuell Erhebliches getan. Insbesondere für Selbstständige kann der Dschungel der Anforderungen eines Krankentagegeldversicherers im Hinblick auf die zu erbringende Leistung durchaus einmal verwirrend sein. Der Bundesgerichtshof hatte sich in einem aktuellen Urteil unter diesem Aspekt mit den Versicherungsbedingungen eines Krankentagegeldversicherers zu beschäftigen.

Sachverhalt

Der Versicherungsnehmer unterhielt hier als Selbstständiger mit der beklagten Versicherung einen Krankentagegeldversicherungsvertrag. In den Versicherungsbedingungen wurde dem Versicherer das Recht eingeräumt, seine Leistung einseitig für die Zukunft herabzusetzen, dies ohne Einschränkung auf den Fall, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder auch nicht. Die Berechtigung sollte für den Fall bestehen, dass das Nettoeinkommen des Versicherten unter die Höhe des vom Vertrag zugrunde gelegten Einkommens gesunken ist.

Der Tagessatz des Versicherungsnehmers wurde ursprünglich auf € 100,00 entsprechend dem Einkommen des Versicherungsnehmers bei Vertragsschluss 2006 bestimmt. Der Versicherer hatte im vorliegenden Fall im Jahre 2012 den Tagessatz unter Bezugnahme auf ein gesunkenes Einkommen auf € 62,00 herabgesetzt und die Beitragshöhe entsprechend angepasst. Mit dieser Neuregelung war der Versicherungsnehmer nicht einverstanden.

Zunächst wurde der Fall vor dem LG Konstanz und danach in der Berufungsinstanz vor dem OLG Karlsruhe verhandelt. Gemäß dem Urteil des OLG Karlsruhe vom 23.12.2014 (Az.: 9a U 15/14 r+s 2015, 78) ist die Herabsetzung des Krankentagegeldes durch den Versicherer unwirksam. Insbesondere sei die Klausel § 4 Abs. 4 MB/KT für den Versicherungsnehmer unangemessen benachteiligend und auch intransparent. Danach ist diese Klausel nach § 307 BGB unwirksam.

So wird dem Versicherer zwar grundsätzlich ein Recht auf Vertragsanpassung eingeräumt, darüber hinaus müssten aber die Interessen des Versicherungsnehmers ausreichend berücksichtigt werden. Dies war im vorliegenden Fall nicht geschehen. Der Versicherungsnehmer soll in der Krankentagegeldversicherung gerade davor geschützt werden, dass er im Krankheitsfall nicht selbstständig für sein Einkommen sorgen kann. Das berechtigte Interesse des Versicherers besteht hingegen darin, davor geschützt zu werden, dass der Versicherungsnehmer bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit höhere Einkünfte erzielt, als es ihm bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit möglich wäre. Eine Benachteiligung des Versicherungsnehmers sah das Gericht darin, dass der Versicherungsnehmer sich nicht darauf verlassen kann, dass der Vertrag, so wie er ihn einmal abgeschlossen hat, auch Bestand hat. Der Versicherer kann ohne weiteres mit einer Herabsetzung der Leistung auch bis zum Eintritt des Leistungsfalles abwarten und sich dann auf das gesunkene Nettoeinkommen berufen, bis zu diesem Zeitpunkt aber die höheren Prämien vereinnahmen. Als besonders unangemessen benachteiligend betrachtete das OLG die Klausel unter anderem, da das Risiko einer Absenkung des Leistungsumfangs im Schwerpunkt auf Seiten des Versicherten liegt. Hingegen wäre es dem Versicherer möglich, von vornherein seine Belange hinreichend zu berücksichtigen und einen angemessenen Ausgleich gegebenenfalls über Beiträge oder Ähnliches vorzunehmen.

Das OLG sah auch unter einem anderen Aspekt die einseitige Anpassung des Krankentagegeldes beim Absinken des durchschnittlichen Nettoeinkommens nach § 4 Abs. 4 MB/KT als unwirksam an, denn diese Regelung verstößt auch gegen das Transparenzgebot.

Sache des Versicherers ist es, die Rechte und Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar und verständlich in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen darzustellen. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer muss diese ohne weiteres verstehen können. Dies sah das OLG im vorliegenden Fall nicht als gegeben an, da der Versicherungsnehmer nicht von vorneherein den bestehenden Umfang der Versicherung erkennen könne.

Der Begriff des Nettoeinkommens, den die Regelung verwendet, ist für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht verständlich. Es ergibt sich bei wertender Betrachtung weder ein bestimmter Anpassungszeitpunkt noch ein bestimmter Anpassungszeitraum, so dass die Berechnung nicht nachvollziehbar wird. Eine Definition für den Begriff Nettoeinkommen gibt es nicht, der Begriff wird uneinheitlich verwendet. Der Begriff wird mit unterschiedlichsten Inhalten beispielsweise auch im Steuerrecht verwendet, die Instanz gerichtliche Rechtsprechung liegt demnach unterschiedlichste Berechnungsmethoden zu Grunde, was zu uneinheitlichen Ergebnissen führt. Eine Bezugnahme auf das sogenannte Nettoeinkommen im Zusammenhang mit der Bestimmung eines Leistungsanpassungsrechts ist damit intransparent und eine entsprechende Regelung unwirksam.

Der BGH hat in seinem Urteil vom 06.07.2016 zu dem Aktenzeichen IV ZR 44/15 das Urteil des OLG Karlsruhe weitestgehend bestätigt.

Fazit

Im Ergebnis besteht wohl bei entsprechender vertraglicher Regelung eine Anpassungsmöglichkeit des Versicherers für den Fall eines geänderten Einkommens des Selbstständigen nicht, da der Versicherer sich auf die Regelung in seinen allgemeinen Versicherungsbedingungen, § 4 Abs. 4 MB/KT nicht mehr berufen kann. Diese Regelung ist durch den BGH als intransparent und damit unwirksam festgestellt worden.

Insbesondere bei Selbstständigen, bei denen sich schwer einschätzen lässt, welcher Anteil des Einkommensrückgangs auf die Arbeitsunfähigkeitszeiten zurückzuführen, oder andererseits, welcher Anteil sich auf sonstige Gründe stützen lässt, führte die grundsätzlich bestehende Anpassungsmöglichkeit in der Praxis zu erheblichen Schwierigkeiten.

Das Urteil des BGH ist zu begrüßen. Das Krankentagegeld dient der Absicherung des Versicherungsnehmers im Falle der Arbeitsunfähigkeit. Dieser Funktion kann das Krankentagegeld aber bei derartigen Risiken, insbesondere auch in der Leistungseinschätzung, nicht gerecht werden.

Grundsätzlich dürfte kein Bedürfnis bestehen, diese unwirksame Regelung in der Praxis zu ersetzen, da ja Versicherer mit ausreichender Planungssicherheit über die Beiträge die Krankentagegeldleistungen steuern und absichern können. Zu beachten ist für Versicherungsmakler, die Versicherungsnehmer in Bezug auf eine eventuelle Abänderung der Krankentagegeldversicherung beraten, dass dem Versicherer durch den BGH keine Anpassungsmöglichkeit für Verträge mit einer entsprechenden Vertragsklausel eingeräumt wurde. Dies bedeutet, dass bestehende Altverträge mit einer solchen unwirksamen Klausel grundsätzlich nicht vom Versicherer gegebenenfalls durch Einbeziehung einer neu gestalteten Anpassungsklausel abgeändert werden könnten.

Neuwertspitze und Wiederherstellung bei Insichgeschäft

(OLG Hamm, Urteil vom 12.02.2016, AZ I-20 U 126/15)

Kathrin Pagel, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Versicherungsrecht, Partnerin in der Kanzlei Michaelis

Kathrin Pagel

Kathrin Pagel

Bei der Schadensabwicklung eines Feuerschadens in der Gebäudefeuerversicherung haben Versicherungsmakler ihre Kunden regelmäßig hinsichtlich der Problematik aufzuklären, ob und wann der Versicherer neben dem Zeitwert des Gebäudes auch die sog. Neuwertspitze, d. h. die Differenz zum Neuwert des Gebäudes schuldet.

In den Versicherungsbedingungen finden sich bei Vereinbarung der strengen Wiederherstellungsklausel dann Formulierungen wie beispielsweise in § 15 Abs. 4 VGB 1988:

 „Der Versicherungsnehmer erwirbt den Anspruch auf Zahlung des Teils der Entschädigung, der den Zeitwertschaden übersteigt, nur, soweit und sobald er innerhalb von drei Jahren nach Eintritt des Versicherungsfalles sichergestellt hat, dass er die Entschädigung verwenden wird, um versicherte Sachen in gleicher Art und Zweckbestimmung an der bisherigen Stelle wiederherzustellen oder wieder zu beschaffen…“

Die hier verlangte „Sicherstellung“ ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, der an keiner Stelle definiert wird und nicht nur den Versicherungsnehmern sondern auch den Gerichten mitunter Kopfzerbrechen bereitet. Ob und inwieweit eine Maßnahme zur Sicherstellung geeignet und ausreichend ist, ist eine Frage der Würdigung. Damit ist jede Entscheidung in der Sache eine Einzelfallentscheidung.

Das Oberlandesgericht Hamm hatte nun einen Fall zu entscheiden, in dem gerade die Zahlung der sogenannten Neuwertspitze streitgegenständlich war.

Im vorliegenden Fall war das Gebäude abgebrannt und der Zeit- und Neuwert durch einen Privatgutachter festgestellt worden. Der Zeitwertanteil war an den seinerzeit aktuellen Versicherungsnehmer ausgekehrt worden. Sodann hatte die Sparkasse als Realgläubigerin das Zwangsversteigerungsverfahren beantragt und der Kläger hatte den Zuschlag bekommen. Der Kläger wurde danach als Eigentümer in das Grundbuch eingetragen. Schon zuvor hatte der Kläger bei der beklagten Versicherung die Zahlung des den Zeitwert übersteigenden Betrages, also die Neuwertspitze, angefordert und mitgeteilt, dass er umgehend mit dem Wiederaufbau beginnen würde. Zum Nachweis der Sicherstellung des Wiederaufbaus hatte der Kläger einen Werkvertrag mit der A-Bau GmbH & Co. KG an den Versicherer übermittelt. Später stellte sich heraus, dass der Kläger sowohl Geschäftsführer der Komplementär-GmbH als auch maßgeblicher Gesellschafter beider Gesellschaften war. Darüber ließ er den beklagten Versicherer zunächst im Unklaren.

Im Anschluss wurde das Grundstück von dem Kläger weiter veräußert, wobei im Kaufvertrag die Regelung darüber enthalten war, dass eine Baugenehmigung erteilt sei und die Baugenehmigung mit allen Rechten und Pflichten auf den Käufer übertragen werde. Weiter enthielt der Kaufvertrag eine Regelung, nach der der Käufer sich verpflichtet, innerhalb von 36 Monaten das Grundstück mit einem Ein- oder Zwei-Familienhaus zu bebauen. Für den Fall der nicht fristgemäßen Erfüllung dieses Vertrages vereinbarten die Parteien ein Rücktrittsrecht des Verkäufers.

Das Oberlandesgericht Hamm hatte nun zu entscheiden, ob hier eine ausreichende Sicherstellung der Wiederherstellung im Sinne der im Vertrag enthaltenen strengen Wiederherstellungsklausel erfolgt war.

Dazu hat das Gericht zunächst beleuchtet, ob in dem Bauvertrag eine ausreichende Sicherstellung gegeben sein kann. Zwischenzeitlich hatte es sich herausgestellt, dass der Kläger hier ein In-Sich-Geschäft mit der von ihm dominierten GmbH & Co. KG getätigt hatte. Allerdings war der Kläger dazu auch berechtigt, denn von § 181 BGB, das Verbot des In-Sich-Geschäfts, war er vertraglich befreit worden.

Dieses In-Sich-Geschäft hatte aber auch zur Folge, dass der Kläger aus Sicht des Gerichts keine ausreichende Bindung an den Bauvertrag im Sinne einer Sicherstellung nachweisen konnte. Zwar war der Bauvertrag innerhalb des 3-Jahres-Zeitraums, der durch die strenge Wiederherstellungsklausel vorgegeben war, geschlossen und vorgelegt worden. Ein bindender Bauvertrag kann zur Sicherstellung durchaus ausreichend sein. Dass das Bauprojekt bereits durchgeführt worden sei, ist nach dem Versicherungsvertrag nicht erforderlich. Weiter muss auch keine abschließende Sicherheit garantiert werden, denn das ist oftmals nicht möglich. Darüber hinaus dürfen aber auch keine vernünftigen Zweifel an der Wiederherstellung verbleiben, um Manipulationen zu Lasten des Versicherers möglichst auszuschließen. Üblicherweise wird daher in der Rechtsprechung der Abschluss eines Bauvertrages mit den entsprechenden Regelungen auch für die Sicherstellung als ausreichend angesehen.

Eine entsprechende Bindungswirkung konnte das Gericht hier vorliegend aber nicht erkennen. Aus dem Werkvertrag war der Kläger nicht in solcher Art und Weise gebunden, dass er sich nicht ohne erhebliche Einbußen von diesen wieder lösen könnte. Dies ergab sich auch und gerade aus dem Sachverhalt, dass ein In-Sich-Geschäft hier vorlag. Tatsächlich hatte sich der Kläger zwischenzeitlich auch ohne wirtschaftliche Einschnitte von dem Bauvertrag wieder gelöst.

In zweiter Linie wurde auch der Kaufvertrag mit dem Käufer des Grundstücks nochmals überprüft. Auch hier konnte das Gericht eine ausreichende Sicherstellung nicht erkennen. Auch ein Kaufvertrag, der den Anforderungen der Rechtsprechung mit entsprechender verbindlicher Vereinbarung hinsichtlich durchzuführender Bauleistungen entspricht und Strafzahlungen enthält, kann nach der Rechtsprechung des BGH im Einzelfall für ausreichend angesehen werden. Aber ein solcher Fall war vorliegend ebenfalls nicht gegeben.

Somit scheiterte der Anspruch des Klägers an dem In-Sich-Geschäft, wobei das Gericht klargestellt hat, dass eine Beauftragung des eigenen Bauunternehmens nicht als ausreichende Sicherstellung im Sinne der Versicherungsbedingungen einer konkreten Wiederherstellungsklausel genügend ist.

Versicherungsmakler haben es in der Schadensbearbeitung bei Brandschäden oft schwer, wenn sie den Versicherungsnehmer bei der Geltendmachung seiner Ansprüche begleiten. Zum einen ist der 3-Jahres-Zeitraum für den Wiederaufbau im Falle eines Brandschadens kein sehr langer Zeitraum. Entsteht der Anspruch jedenfalls durch Sicherstellung nicht rechtzeitig, d. h. mit dem taggenauen Ablauf von drei Jahren nach dem Versicherungsfall, entfällt die Neuwertspitze gänzlich. Zum anderen bedingt die Verwendung des unbestimmten Rechtsbegriffes der Sicherstellung in der strengen Wiederherstellungsklausel die Notwendigkeit, jeden Einzelfall separat zu beurteilen. Schnell überschreitet der Versicherungsmakler hier bei seiner Unterstützung des Versicherungsnehmers den Bereich der erlaubten Rechtsberatung und begibt sich in die Gefahr der verbotenen Rechtsberatung. Rechtsberatung schuldet der Versicherungsmakler im Rahmen seiner originären Haupttätigkeit lediglich als Nebendienstleistung, dies beinhaltet jedoch keine vertiefte Prüfung und Beratung im rechtlichen Sinne. Die Beratung in diesen Fällen ist sehr anspruchsvoll.

Neues aus der Unfallversicherung – Zeitpunkt für die Erstbemessung der Invalidität in der Unfallversicherung

Rechtsanwältin und Fachanwältin für Versicherungsrecht, Kathrin Pagel, Partnerin in der Kanzlei Michaelis Partnerschaftsgesellschaft

Kathrin Pagel

Kathrin Pagel

Ein neues Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH, Urteil vom 18.11.2015, Az.: IV ZR 124/15) macht einem langen Streit darüber, welcher Zeitpunkt maßgeblich für die Erstbemessung der Invalidität in der Unfallversicherung ist, nun ein Ende. Dieser Streitpunkt hat lange die Rechtsprechung beschäftigt und ist in der Gerichtspraxis recht unterschiedlich beurteilt worden.

In dem vom Bundesgerichtshof zu beurteilenden Fall hatte ein Versicherer den Versicherungsnehmer auf Rückzahlung geleisteter Invaliditätsentschädigung in Anspruch genommen. Nach dem Unfall des Versicherungsnehmers, dieser war bei Reparaturarbeiten vom Dach eines Gebäudes abgestürzt, hatte der Versicherer zunächst Vorschusszahlungen geleistet. Zugleich hatte er darauf hingewiesen, dass er den gezahlten Betrag zurückfordern wolle, wenn die abschließende Untersuchung zu einem geringeren Ergebnis käme. Bei einer weiteren Untersuchung hatte der Unfallversicherer sodann den unfallbedingten Invaliditätsgrad geringer festgesetzt und den aus seiner Sicht überzahlten Vorschuss zurückgefordert.

Streitig war nun hier insbesondere, ob es sich bei der zuletzt vorgenommen Invaliditätsfestsetzung um eine Neubemessung oder eine abschließende Erstbemessung gehandelt hatte.

In der Unfallversicherung hat der Versicherer die Möglichkeit, nachdem er zunächst den Invaliditätsgrad anerkannt hat, innerhalb des Zeitraums von drei Jahren eine Nachprüfung vorzunehmen.

Ob es sich um eine Neubemessung oder eine Erstbemessung der Invalidität handelt, ist insoweit entscheidend, als es hier darauf ankommt, zu welchem Zeitpunkt die Invalidität zu beurteilen ist.

Die zunächst anhand der Prognose festgestellte Dauerschädigung, d. h. Invalidität, kann sich im Laufe der Jahre grundsätzlich noch verändern. Dies kann zum Vorteil oder auch zum Nachteil des Versicherungsnehmers beziehungsweise des Versicherers sein. Änderungen können daher bei einer Nachbegutachtung innerhalb eines Dreijahreszeitraumes von beiden Seiten gefordert und dann berücksichtigt werden.

Zur Erstbemessung bedarf es aber zunächst eine Prognose zum verbleibenden Dauerschaden.

Im vorliegenden Fall hatte die Vorinstanz zunächst festgestellt, dass hinsichtlich der nicht abschließenden Entscheidung des Versicherers lediglich eine abschließende Erstbemessung der Invalidität vorgenommen wurde. Gleichzeitig hat dieses Gericht jedoch angenommen, dass nicht der Gesundheits- und Prognosezustand im Zeitpunkt des Ablaufs der Invaliditätseintrittsfrist nach den Versicherungsbedingungen (hier 18 Monate) maßgeblich sei. Hier führte das Gericht weiter aus, dass der Eintritt der Invalidität nach dieser Bestimmung keinen bestimmten Umsatz oder schon einen bestimmten Grad der Invalidität voraussetze. Es genüge, wenn es überhaupt zu einer Invalidität in irgendeinem Umfang gekommen sei. Den somit maßgeblichen Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers zum Zeitpunkt drei Jahre nach dem Unfall hätten damit das Landgericht und der Sachverständige zutreffend berücksichtigt.

Dies hielt der rechtlichen Nachprüfung durch den Bundesgerichtshof nicht stand.

Zunächst hat der Bundesgerichtshof festgelegt, dass eine Neubemessung der Invalidität innerhalb des vertraglich vorgesehenen Drei-Jahres-Zeitraums erst dann in Betracht kommt, wenn zuvor eine Erstbemessung stattgefunden hat.

Der Versicherer kann daher mit der – wie in der Praxis sehr häufig anzutreffenden – nur vorläufigen Entscheidung über die Erstbemessung der Invalidität den zu berücksichtigenden Zeitraum nicht künstlich verlängern. Ist der Zeitraum für die mögliche Nachbemessung (drei Jahre) im Zeitpunkt der abschließenden Entscheidung des Versicherers über den Invaliditätsgrad bereits abgelaufen, wird demnach eine Nachbemessung auch nicht mehr stattfinden.

Grundsätzlich hat der Bundesgerichtshof darüber hinaus festgestellt, dass bei der Erstbemessung der Invalidität im Grundsatz alle bis zur letzten mündlichen Verhandlung offenbar gewordenen Umstände heranzuziehen seien. Daraus folge aber jedoch nur, dass die Erstbemessung der Invalidität bezüglich Grund und Höhe zum Zeitpunkt des Ablaufs der in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen vereinbarten Invaliditätsfrist (hier 18 Monate nach dem Unfall) erfolgen muss. Dies bedeutet also lediglich, dass rückschauend eine Betrachtung vorzunehmen ist, ob – bezogen auf den Zeitpunkt des Ablaufs der vereinbarten Invaliditätsfrist – gegebenenfalls bessere tatsächliche Einsichten zu den Prognosegrundlagen bezüglich des Eintritts der Invalidität und ihres Grades eröffnet waren. Hatte also ein Arzt bei seiner Prognose weitere Verletzungen übersehen, könnten diese mit berücksichtigt werden. Spätere unvorhersehbare gesundheitliche Entwicklungen beeinflussen hingegen die Prognoseentscheidung im Nachhinein nicht.

Somit ist letztlich rückschauend auf den damaligen Zeitpunkt festzustellen, ob die Prognose des Dauerschadens dem Grunde und der Höhe nach richtig getroffen war.

Soweit also im vorliegenden Fall zu einem späteren Zeitpunkt ein geringerer Invaliditätsgrad festzustellen war, jedoch der ursprünglich festgestellte Invaliditätsgrad zum damaligen Zeitpunkt richtig war, wäre eine spätere Rückforderung seitens des Versicherers zu Unrecht erfolgt.

Da hier noch eine weitere Begutachtung und Beurteilung des Falls vorgenommen werden musste, hatte der Bundesgerichtshof den Fall nicht abschließend zu entscheiden und an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

Fazit:

In der Unfallversicherung kann es hinsichtlich der zu erbringenden Leistung des Versicherers somit erheblich auf das Verhalten des Versicherers und dessen rechtzeitige Feststellungen ankommen. Eine Überprüfung der Feststellungen des Versicherers kann durchaus zu erheblichen Leistungsunterschieden führen. Für den Versicherungsmakler ist die Betreuung eines Unfallversicherungsvertrages bei der Schadensabwicklung eine sehr anspruchsvolle Aufgabe, bei der er viele Fallstricke zu beachten hat.

Der Unfallbegriff in der privaten Unfallversicherung und die allergische Reaktion

(OLG München, Urteil vom 01.03.2012, Az: 14 U 2523/11)

von Rechtsanwältin Kathrin Pagel, Fachanwältin für Versicherungsrecht, Partnerin in der Kanzlei Michaelis Rechtsanwälte

Kathrin Pagel

Kathrin Pagel

Bei manchen Schadensfällen in der Praxis denkt man vielleicht nicht unbedingt im ersten Moment daran, dass man diese beispielsweise in einer privaten Unfallversicherung abgesichert hat. Bei manchem Vorfall lohnt da ein „zweiter Blick“ eines Versicherungsprofis. Ein Beispiel dafür ist der von dem OLG München entschiede folgende Fall, in dem da Gericht zu entscheiden hatte. Eine Allergiereaktion hatte in diesem tragischen Fall zum Tod eines Kindes geführt.

Folgen einer allergischen Reaktion als Unfall?

Ein 15-jähriges geistig behindertes Kind war auf Nahrungsmittel, die Haselnüsse enthalten, allergisch. Am Heiligabend 2009 erlitt das Kind plötzlich eine heftige allergische Reaktion und in der Folge einen anaphylaktischen Schock, nachdem es vermutlich nusshaltige Schokolade verzehrt hatte. Es hatte niemand bemerkt, ob das Kind Schokolade zu sich genommen hatte. An den Folgen dieser Reaktion verstarb das Kind. Die Mutter des Kindes machte Ansprüche gegen eine private Unfallversicherung geltend, bei der das Kind für den Fall des Unfalltodes mitversichert war. Die Versicherung weigerte sich, die Leistung zu erbringen, da sie der Ansicht war, dass zum einen die Todesursache nicht abschließend geklärt sei und im Übrigen auch kein Unfall vorläge.  In der Vorinstanz war die Klage abgewiesen worden, weil das Gericht in der hochallergischen Reaktion als Todesursache keinen Unfall sah. Es habe mit dem Verzehr von Schokolade nur ein willensgesteuerter normaler Prozess stattgefunden.

Der Begriff des Unfalls wurde in § 178 Abs. 2 Satz 1 VVG legal definiert. Hier heißt es:

„Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.“

Diese Definition findet sich in den gängigen Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB) ebenso wieder. Entsprechend ergeben sich aus der Einführung dieser Legaldefinition keine tatsächlichen Änderungen für den Versicherungsfall. Häufig ist aber gerade streitig, ob dieser Unfallbegriff im Einzelfall verwirklicht ist.

Definition Unfall

Zur Einschätzung ob ein Unfall in der Praxis vorliegt, also Leistungen von einem Versicherer zu erbringen sind, muss auch und insbesondere diese Definition genauer angesehen werden. Zunächst mutet das ein wenig juristisch an. Während der Begriff „plötzlich“ als Gegensatz zu „Allmählichkeit“ zu verstehen ist, ist der Begriff „Einwirkung von außen“ in Abgrenzung zu einem „rein inneren Körpervorgang“ zu sehen. Darüber hinaus muss der Unfall auch noch unfreiwillig geschehen. Das Merkmal der Unfreiwilligkeit bezieht sich hier nicht auf die Einwirkung von außen, sondern vielmehr auf die bewirkte Gesundheitsbeschädigung.

Im vorliegenden Fall konnte nach der Beweisaufnahme davon ausgegangen werden, dass die allergische Reaktion durch nusshaltige Schokolade aufgetreten war, die das Kind ohne Kenntnis der Eltern gegessen hatte. Die Schokolade wirkte von außen ein. Die gesundheitsschädigende Einwirkung der Allergene, das Hervorrufen einer hoch allergischen Reaktion, erfolgte unfreiwillig, plötzlich und unerwartet.

Exkurs:

Auch das Merkmal „von außen wirkend“ kann im Einzelfall fraglich sein. In einem vom Bundesgerichthof am 06.07.2011 entschiedenen Fall war ebenfalls zu entscheiden ob ein Unfall vorliegt. Der Kläger hatte hier vorgetragen, er sei beim Skifahren gestürzt, als ihm ein anderer Skifahrer die Vorfahrt genommen habe, weshalb er habe ausweichen müssen. Dann sei er in eine Schneewehe gefahren, mit dem rechten Fuß umgeknickt und auf die linke Körperseite gefallen. Bei diesem Sturz hatte er sich die Schulter verletzt. Das Berufungsgericht war hier noch der Ansicht, es handele sich nicht um einen Unfall, da sich der Kläger aufgrund einer Eigenbewegung verletzt habe. Mangels Berührung mit dem anderen Skifahrer käme ein von außen wirkendes Ereignis nicht in Betracht. Der Bundesgerichtshof hat hier festgestellt, dass erst der Sturz unmittelbarer Auslöser der Verletzung war, die Berührung mit dem Boden „von außen wirkte“ und folglich einen Unfall im Sinne der Bedingungen bejaht.

Allergie als Krankheit?

Hier war die weitere Frage zu beantworten, ob bei den Unfallfolgen der Allergie bereits vorhandene Krankheiten oder Gebrechen mitgewirkt hatten. In diesem Fall hätte die Unfallversicherung die Leistung aufgrund weiterer vertraglicher Regelungen ebenfalls kürzen können. Nach Ansicht des OLG stellt allein die allergische Reaktionsbereitschaft keine Krankheit in diesem Sinne dar. Unter Krankheit im Sinne der Klausel versteht man einen regelwidrigen Körperzustand, der eine ärztliche Behandlung erfordert.

Es handelt sich um eine bloße Empfänglichkeit für eine Krankheit im Sinne einer individuellen Körperdisposition, die von Krankheit und Gebrechen abzugrenzen ist. Der Sachverständige hatte die allergische Reaktion als eine erworbene, krankmachende, immunologisch vermittelte Überempfindlichkeit, eine unerwünschte Immunreaktion definiert. Danach treten krankmachende Symptome nach der Sensibilisierung erst bei neuerlichem Kontakt mit dem für die individuelle Person relevanten Allergenen auf.

Solange die Allergiereaktion auslösende Stoff vermieden wird, kann der allergische Versicherte also problemlos und uneingeschränkt ohne ärztliche Behandlung leben, so das Gericht. Weiterhin wurde festgestellt, dass die Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen beim Unfallereignis nach der Beurteilung des Bundesgerichtshofes selbst ohnehin ohne Betracht bleibt.

Die Unfallversicherung war im Ergebnis vollumfänglich zur Leistung verpflichtet.

Fazit:

Die gesetzlichen Regelungen zur Unfallversicherung haben im Grundsatz keine Änderung der Rechtslage herbeigeführt. Die in den Versicherungsbedingungen verwendete Definition des Unfalls wurde lediglich in das Gesetz aufgenommen. Die vorstehend ausgeführte Entscheidung des OLG München wurde für die Revision zugelassen, da bisher höchstrichterlich noch nicht geklärt ist, ob eine allergische Reaktion auf ein Lebensmittel unter den Unfallbegriff der privaten Unfallversicherung fällt und ob es sich bei der allergischen Reaktionsbereitschaft um eine Krankheit im Sinne der Bedingungen handelt.