Genehmigungsfiktion in der gesetzlichen Krankenversicherung

Gem. § 13 Abs. 3a SGB V (eingeführt durch das Patientenrechtegesetz vom 20. Februar 2013) gilt der Antrag eines in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten auf Leistung als genehmigt, wenn die Krankenkasse über diesen Antrag ohne Angabe hinreichender Gründe innerhalb von 3 Wochen nach Eingang des Antrages sachlich nicht entschieden hat.

Wird für die Beurteilung der Leistungspflicht bzw. für die Begutachtung der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) eingeschaltet, so gilt die Entscheidungsfrist von 5 Wochen.

Das Gesetz fingiert damit eine Bewilligung der Leistung nach Ablauf der Entscheidungsfrist. Der Leistungsberechtigte darf sich nach Ablauf der Frist die beantragte Leistung selbst beschaffen. Die Krankenkasse ist zur Erstattung der entstandenen Kosten verpflichtet.

Es muss sich jedoch um einen ordnungsgemäßen Antrag handeln und die Leistung darf nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegen.