Lars Krohn LL.M.

Wann ist der beste Zeitpunkt für einen „Leitungswasserschaden“ und muss es immer gleich Schimmel sein?

Lars Krohn LL.M., Rechtsanwalt, Fachanwalt für Versicherungsrecht, Master of Laws Versicherungsrecht

 

Lars Krohn

Lars Krohn

BGH-Urteil vom 12.07.2017 – Az.: IV ZR 151/15

I.

Natürlich gibt es insbesondere aus Sicht eines geschädigten Versicherungsnehmers keinen guten Zeitpunkt für einen Leitungswasserschaden. Noch ärgerlicher ist es dann, wenn es zur Auseinandersetzung mit dem Versicherer über den bedingungsgemäßen Eintritt des Versicherungsfalls kommt.

Der BGH hatte sich deshalb in seiner Entscheidung vom 12.07.2017 – Az.: IV ZR 151/15 – mit der Frage auseinanderzusetzen, wann der Versicherungsfall eines bedingungsgemäßen Leitungswasserschadens im Sinne der Allgemeinen Bedingungen für die Wohngebäudeversicherung (VGB 2001) vorliegt, welche hierzu auszugsweise lauten:

„§ 4 Versicherungsfall; versicherte und nicht versicherte Gefahren und Schäden

  1. Entschädigt werden versicherte Sachen…, die durch

    b) Leitungswasser…,
    zerstört oder beschädigt werden… (Versicherungsfall).
  2. Entschädigt werden auch Bruchschäden an Rohren der Wasserversorgung und Frontschäden an sonstigen Leitungswasser führenden Einrichtungen. …

 § 6 Leitungswasser  

  1. Leitungswasser ist Wasser, das bestimmungswidrig ausgetreten ist aus

 a) Zu- oder Ableitungsrohren der Wasserversorgung,…

 3. der Versicherungsschutz gegen Leitungswasser erstreckt sich ohne Rücksicht auf mitwirkende Ursachen nicht auf Schäden durch

d) Schwamm oder Schimmel, …

 

 § 13 Beginn des Versicherungsschutzes; …

  1. Der Versicherungsschutz beginnt zu dem im Versicherungsschein angegebenen Zeitpunkt, wenn der Versicherungsnehmer den ersten oder einmaligen Beitrag rechtzeitig zahlt. …

 

 § 26 Obliegenheiten des Versicherungsnehmers im Versicherungsfall

  1. Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, bei Eintritt des Versicherungsfalles…

 a.) den Versicherer unverzüglich zu informieren…“

Die Klärung des Zeitpunktes des Vorliegens eines bedingungsgemäßen Versicherungsfalls war in dem entschiedenen Fall deshalb von entscheidender Bedeutung, weil der Versicherer den gern bemühten Einwand erhob, der Schaden, hier Durchfeuchtungen im Fußbodenbereich der Küche infolge einer Undichtigkeit der im Fußboden verlegten Kaltwasserleitung, habe bereits bei Eintritt der Errichtung des versicherten Gebäudes und damit zeitlich dem Versicherungsschutz vorgelagert vorgelegen.

Insoweit hob der Versicherer darauf ab, dass nach seiner Auffassung der Versicherungsnehmer Versicherungsleistungen nur dann beanspruchen könne, wenn der Leitungswasseraustritt erst in versicherter Zeit begonnen hat.

Unter gebotener Auslegung der VGB 2001 hat der BGH diese Auffassung des Versicherers indessen als unzutreffend entlarvt:

Nach ständiger Rechtsprechung des BGH (BGHZ 211, 51 m.w.N.) sind allgemeine Versicherungsbedingungen so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen kann. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit auch auf seine Interessen an. In erster Linie ist vom Bedingungswortlaut auszugehen. Der mit dem Bedingungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln sind zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versicherungsnehmer erkennbar sind.

Nach zutreffender Auslegung des BGH kann ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer den VGB 2001 nicht entnehmen, dass Leitungswasserschäden nur dann versichert sind, wenn aus einer defekten Leitung erstmals in versicherter Zeit Wasser ausgetreten ist oder begonnen hat, versicherte Gegenstände zu schädigen.

Der durchschnittliche Versicherungsnehmer wird den §§ 4 Nr. 1 b und 6 VGB 2001 nach Auffassung des BGH entnehmen, dass der Versicherungsfall „Leitungswasserschaden“ so lange andauert, wie Wasser aus den in § 6 Nr. 1 VGB 2001 aufgeführten Anlagen bestimmungswidrig austritt und versicherte Sachen, insbesondere das versicherte Gebäude, zerstört oder beschädigt.

Die Regelungen der VGB 2001 verdeutlichen dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht, dass Leitungswasserschäden ungeachtet des Zeitpunkts ihrer Entstehung oder Vergrößerung vom Versicherungsschutz bereits deshalb vollständig ausgenommen sein sollen, wenn aus einer schadhaften Leitung schon in nicht versicherter Zeit bestimmungswidrig Wasser ausgetreten ist. Eine derartige ausdrückliche zeitliche Begrenzung des Versicherungsschutzes enthalten die VGB 2001 für den Leitungswasserschaden nämlich nicht.

Anders als in früheren Bedingungswerken zur Wohngebäudeversicherung ist dieser Versicherungsfall in den §§ 4 und 6 VGB 2001 nicht vollständig definiert. Es fehlt eine eindeutige Festlegung, zu welchem Zeitpunkt der Versicherungsfall als eingetreten gilt, so nun auch der BGH auch unter Berufung auf Gruber/Mittendorf, NJW 2015 2433, 2434.

Der BGH stellte fest, dass der durchschnittliche Versicherungsnehmer die von dem Versicherer angenommene zeitliche Begrenzung auch nicht dem Zusammenspiel der §§ 4 &6 VGB 2001 mit anderen Klauseln des Bedingungswerks entnehmen kann. Vielmehr legt dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer die in dem Bedingungswerk gemachte strikte Unterscheidung der Versicherungsfälle „Rohrbruch“ und „Leitungswasserschaden“ in § 4 VGB 2001 nahe, dass es für die Entschädigung des letztgenannten Schadens auf den Rohrbruchschaden und dessen – auch zeitliche – Voraussetzungen nicht ankomme, so auch OLG Hamm, r+s 2015, 451, RN 18.

Für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer entsteht nach den vorgenannten Bedingungen der Eindruck, er genieße in Bezug auf von ihm nach Vertragsschluss entdeckte Leitungswasserschäden umfassenden Versicherungsschutz, weil es für die zeitliche Festlegung des Versicherungsfalles nicht auf den Beginn des schädigenden Vorgangs, sondern auf die Entdeckung des Schadens ankommt, (so auch OLG Schleswig, NJW 2015, 2431, Rn. 22; OLG Hamm a. O.; Hoenicke in Veith/Gräfe/Gebert, der Versicherungsprozess, 3. Auflage, § 4 Rn. 20; Schwintowski, VuR 2012, 374, 375).

Darin werde nach Auffassung des BGH der Versicherungsnehmer auch dadurch bestärkt, dass § 26 Nr. 1 a VGB 2001 die Obliegenheit begründet, den Versicherungsfall „bei Eintritt“ unverzüglich anzuzeigen. Da eine solche Anzeigeobliegenheit immer voraussetzt, dass der Versicherungsnehmer den anzeigepflichtigen Umstand positiv kennt, wird der Versicherungsnehmer daraus, dass die Anzeigeobliegenheit des § 26 Nr. 1 a VGB 2001 an den „Eintritt“ des Versicherungsfalles anknüpft, den Schluss ziehen, dieser Eintritt liege in der Entdeckung des Leitungswasserschadens.

Versicherungsrechtliche Grundsätze stehen dem nach Auffassung des BGH nicht entgegen und es könne auch offen bleiben, ob der vorliegend in Rede stehende Versicherungsfall als gedehnter oder lediglich als schrittweise eintretender anzusehen sei, denn der durchschnittliche Versicherungsnehmer, auf dessen Verständnis es für die Auslegung der Versicherungsbedingungen ankommt, kenne weder die Lehre vom gedehnten Versicherungsfall noch dessen Abgrenzung zu einem schrittweise eintretenden Versicherungsfalls genauso wenig, wie dem Versicherungsnehmer die juristische Diskussion darüber bekannt ist.

Dementsprechend kann nach der Entscheidung des BGH für den Zeitpunkt des Versicherungsfalles „Leitungswasserschaden“ im Sinne der §§ 4 Nr. 1 b und 6 VGB 2001 eben nicht darauf abgestellt werden, wann aus einer defekten Leitung erstmals Wasser ausgetreten ist oder begonnen hat versicherte Gegenstände zu schädigen.

Folglich kann im Rahmen der VGB 2001 sehr wohl Versicherungsschutz für den Fall bestehen, dass der Leitungswasseraustritt bereits vor versicherter Zeit begonnen hat.

II.

Zweiter wesentlicher Aspekt der Entscheidung des BGH vom 12.07.2017 zum Az.: IV ZR 151/15 ist, dass er im Hinblick auf die streitgegenständlichen Schäden durch Schimmel, welche auf die infolge der Undichtigkeit der im Fußbodenaufbau verlegten Kaltwasserleitung entstandenen Durchfeuchtungen eine erhebliche mikrobielle Belastung des Estrichaufbaus zurückzuführen sind, feststellte, dass die Erwägungen des BGH-Urteils vom 27.06.2012 – Az.: IV ZR 2012/10 – nach denen der Ausschluss von Schwammschäden in der Gebäudeversicherung keinen Wirsamkeitsbedenken begegnet, nicht auf den Ausschluss von Schimmelschäden ohne weiteres übertragbar seien.

Vorliegend hatte der Versicherer sich hierauf und auf die bedingungsgemäße Regelung nach § 6 Ziff. 3 d VGB 2001 berufen, wonach der Versicherungsschutz gegen Leitungswasser sich ohne Rücksicht auf mitwirkende Ursachen nicht auf Schäden durch Schwamm oder Schimmel erstreckt.

Diesbezüglich führte der BGH aus, das Vertragszweck der Leitungswasserversicherung die Entschädigung für durch Leitungswasser beschädigte versicherte Sachen ist und dieser Zweck dann in Frage gestellt wird, wenn regelmäßige oder zwangsläufige Folgeschäden eines zunächst unerkannt gebliebenen Leitungswasserschadens von der Deckung ausgeschlossen werden. Ein Unmittelbarkeitserfordernis im Sinne einer Einschränkung des Versicherungsschutzes auf Schäden, die durch unmittelbare Einwirkung der versicherten Gefahr „Leitungswasser“ auf versicherte Sachen entstanden sind, enthalten die Versicherungsbedingungen – anders als etwa für Blitzschlag und Sturm – nicht (vgl. BGH r+s 2005, 290).

Eine Leistungsbegrenzung, die jedwede Leistung auch für typische Folgen eines längere Zeit unentdeckt gebliebenen Leistungswasserschadens ausschlösse, löste sich vom Leistungsversprechen, welches eine Kostenerstattung für solche Folgeschäden grundsätzlich einschließt. Sie griffe nach dem Urteil des BGH zudem in die zentralen Leistungserwartungen des Versicherungsnehmers in erheblicher Weise ein und tangierte sein Bedürfnis, sich gegen solche Gefahren zu versichern, bei denen die abstrakte Möglichkeit besteht, dass sie bei der Mehrzahl der Versicherungsnehmer eintreten. Das führte wiederum zu einer einseitigen Begünstigung des Versicherers und zugleich zu einer Vernachlässigung des berechtigen Interesse des Versicherungsnehmers, gerade für solche Schäden Versicherungsschutz zu erhalten, für die er die Versicherung nimmt. Darin läge ein so wesentlicher Eingriff in die Rechte des Versicherungsnehmers, dass der Vertragszweck partiell ausgehöhlt wäre.

Von entscheidender Bedeutung ist vorliegend die Abweichung zum vorerwähnten BGH-Urteil hinsichtlich des Ausschlusses von Schwammschäden in der Gebäudeversicherung, dass in dem damals entschiedenen Fall – im Gegensatz zu dem Vorliegenden – nichts dafür ersichtlich oder vorgetragen war, dass Schwammschäden regelmäßige oder zumindest sehr häufige, zwangsläufige und kennzeichnende Folge eines Leitungswasseraustritts wären, während dies im Streitfall für Schimmelschäden von den Klägern behauptet und unter Beweis gestellt worden ist.

Da über diese streitentscheidende Frage allerdings Beweis bislang nicht erhoben worden war, konnte der BGH den Rechtsstreit insoweit nicht selbst entscheiden, sondern musste ihn zur Durchführung einer entsprechenden Beweisaufnahme zurückverweisen.

Nach den von dem Bundesgerichtshof in seiner Entscheidung vom 12.07.2017 – Az.: IV ZR 1151/15 – gemachten Ausführungen, steht allerdings für den Fall des Ergebnisses der Beweisaufnahme, dass es sich bei den streitgegenständlichen Schimmelschäden um typische Folgen des stattgehabten Leitungswasserschadens handelt außer Frage, dass die einen solchen Schaden vom Leistungskatalog ausschließenden Bedingungen dem Vertragszweck zuwider laufen und damit unwirksam sind, so dass auch die streitgegenständlichen Schäden durch Schimmelpilzbefall vom Versicherer zu ersetzen wären.

Was ist (k-) eine Gelegenheitsursache

von Rechtsanwalt Lars Krohn LL.M. Fachanwalt für Versicherungsrecht

Lars Krohn

Lars Krohn

Endgültig hat der BGH mit Urteil vom 19.10.2016, Aktenzeichen IV ZR 521/14, mit dem Begriff der Gelegenheitsursache in der privaten Unfallversicherung aufgeräumt.

Kurzum: es gibt keine Gelegenheitsursache im Recht der privaten Unfallversicherung.

Die Gelegenheitsursache entstammt dem Sozialversicherungsrecht, der Theorie der wesentlichen Bedingung, nach der eine richtungsgebende Mitwirkung vonnöten ist.

In der privaten Unfallversicherung genügt es dagegen, wie der BGH klarstellend betont, für einen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und Gesundheitsbeeinträchtigung, dass das Unfallereignis an der eingetretenen Funktionsbeeinträchtigung mitgewirkt hat, wenn diese Mitwirkung nicht gänzlich außerhalb aller Wahrscheinlichkeit liegt.

Auch in diesem Bereich sei ein Exkurs zur medizinischen Begutachtung erlaubt, die für die Invaliditätsbemessung in der privaten Unfallversicherung und die Höhe der Versicherungsleistung nun einmal ausschlaggebend ist.

Ungeachtet des Schindluders, der im Hinblick auf die Kausalität seitens der Gefälligkeitsgutachter der Versicherungswirtschaft getrieben wurde und bedauerlicherweise wird, sonst hätte es dieser BGH Entscheidung nicht bedurft, „bemessen“die Gutachter, denen der VN vom Versicherer zugewiesen wird, oftmals der Höhe nach gnadenlos herunter.

Allerdings ist diese Bemessung oftmals systemwidrig und entspricht nicht den höchstrichterlichen Anforderungen, was aber häufig seitens der VN nicht bemerkt und notgedrungen akzeptiert wird.

Dabei ist ein Verstoß gegen den höchstrichterlichen Grundsatz, dass sich eine Bemessung an dem konkreten Sitz der Verletzung erfolgen muss, besonders oft zu beobachten, obwohl es sich um ständige BGH-Rechtsprechung handelt.

Denn oftmals wird nicht entsprechend der bedingungsgemäßen Gliedertaxe bemessen, welche eine Vielzahl von Teilgliedern vorsieht. Sondern auf ein Gesamtglied abgestellt und auf dessen Restfunktion, was grundfalsch ist und gerade nicht die Beeinträchtigung des betroffenen Teilglieds feststellt, so dass damit nicht auf den konkreten Sitz der Verletzung abstellt wird.

Deshalb kommt es zu obskuren Invaliditätswerten wie Bein- oder Armwert, die es eigentlich nach den Gliedertaxen nicht gibt.

Bein- und Armwert sind dabei wieder systemwidrig dem Sozialversicherungsrecht entliehen, dort kommt es auch auf die Restfunktion des Gesamtgliedes an. Dass ist allerdings auch kein Wunder, wenn man sich vor Augen hält, dass die Gutachter der Versicherungswirtschaft bibelgleich auf das Werk zur Begutachtung von Rompe/Erlenkämper zurückgreifen, verfasst von einem ehemaligen Gutachter für Berufsgenossenschaften und einem Richter am Sozialgericht.

Von daher überraschen im Ergebnis die niedrigen Invaliditätswerte dann nicht.

Leider erkennen die meisten VN nicht, dass sie systemwidrig „herunterbegutachtet“ und um erhebliche Leistungsansprüche gebracht werden.

Auch zur Begutachtung in der privaten Unfallversicherung sollte der Mandant mit einem qualifizierten medizinischen Gutachten ausgestattet sein, welches wir über unser Netzwerk an qualifizierten, unvoreingenommenen und objektiven Medizinern sicherstellen können.

Zudem bedarf es fachanwaltlichen Beistands um die Systemwidrigkeit der Gefälligkeitsgutachten aufzudecken, hierfür stehen wir Ihnen als Versicherungsmaklern und Ihren Versicherungsnehmern gerne zur Verfügung, denn oftmals geht es vor dem Hintergrund lohnender Progressionen um sehr viel Geld für den VN.

Auch, wenn der Versicherer von seinem Weisungsrecht dergestalt Gebrauch macht, dass er den VN zu einem bekannten „Gefälligkeitsgutachter“ schickt, können wir oftmals helfen.

Also, wenn Ihnen in der privaten Unfallversicherung ein Gutachten unterkommt, welches wie auch immer geartete „Arm- oder Beinwerte“ auswirft – rufen Sie uns an!

– Freizeit ist kein Einkommen – Mehr Geld von Ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung

von Rechtsanwalt Lars Krohn LL.M. Fachanwalt für Versicherungsrecht

Lars Krohn

Lars Krohn

Unter anderem das OLG Nürnberg hatte einst mit Entscheidung vom 09.01.1992 zum Aktenzeichen 8 U 2890/91 geurteilt, dass im Rahmen einer Verweisung Einkommensverluste durch mehr Freizeit kompensiert werden könnten.

Dieser Auffassung hat nun der BGH mit Urteil vom 07.12.2016 zum Aktenzeichen IV ZR 434/15 endlich einen Riegel vorgeschoben.

Dort hatte die Vorinstanz die Lebensstellung der Versicherten bei Verweisung  und einer Einkommensdifferenz von brutto 22,77 % nur deshalb als „noch“ gesichert angesehen, weil sie nun durch einen wesentlich höheren Freizeitanteil geprägt werde und besondere Belastungen, wie Nachtarbeit, entfielen.

Eine solche Verrechnung von Freizeit und Arbeitserleichterung ist aber nach zutreffender Auffassung des BGH mit dem Zweck der Berufsunfähigkeitsversicherung nicht vereinbar.

Hierzu führt der BGH aus, dass zwar nicht allein die Gleichheit des durch die Arbeit erzielten Einkommens den Vergleichsmaßstab bildet, sondern die Vergleichbarkeit der Lebensstellung.

Beim Einkommensvergleich kommt es damit entscheidend auf die Sicherstellung der individuellen bisherigen Lebensumstände an. Die Berufsunfähigkeits(zusatz)versicherung soll für den Versicherten erkennbar seinen sozialen Abstieg im Berufsleben und in der Gesellschaft verhindern.

Ein solcher Abstieg wird aber nach Auffassung des BGH nicht durch mehr Freizeit oder das Fehlen von Erschwernissen am Arbeitsplatz vermieden, sondern dadurch, dass dem Versicherten weiterhin die finanziellen Mittel zur Verfügung stehen, die die Aufrechterhaltung des in gesunden Tagen durch den früheren Beruf erreichten Lebensstandards ermöglichen.

Demnach ist der Vorteil größerer Freizeit angesichts des Zwecks der Berufsunfähigkeitsversicherung, den Unterhalt des Versicherten und gegebenenfalls seiner Familie auch in Zeiten der Krankheit sicherzustellen, nicht zu berücksichtigen. Von der zusätzlich gewonnenen Freizeit kann der Unterhalt nicht bestritten werden.

Könnte man Einkommenseinbußen durch Zeitgewinn kompensieren, bedeutete das letzten Endes, das der gänzliche Verlust des Einkommens durch den völligen Wegfall beruflicher Tätigkeit aufgewogen würde, wie schon das OLG München 2003 erkannt hatte, r+s 2003, 166.

Dem ist nun begrüßenswerter Weise der BGH beigesprungen.

An dieser Stelle sei aber noch ein kleiner Exkurs gestattet:

Denn in der Berufsunfähigkeitsversicherung ist einerseits der medizinischen Begutachtung hoher Stellenwert beizumessen, zum anderen aber einer korrekten Ermittlung der Berufsunfähigkeit, regelmäßig im Hinblick auf den Schwellenwert von 50%.

Beide Bereiche sollten bereits zur Vorbereitung eines Leistungsantrags fachanwaltlich begleitet werden.

Die Kanzlei Michaelis kann im Hinblick auf versierte medizinische Begutachtungen spartenübergreifend auf einen reichen Fundus an qualifizierten Medizinern zurückgreifen, die alle erfahren, objektiv sowie unvoreingenommen sind und wissen, was sie tun. Wir können Ihnen also ein verlässliches medizinisches Netzwerk bieten.

Allerdings ist in der Berufsunfähigkeitsversicherung die stundenplanmäßige Aufarbeitung der zuletzt in gesunden Tagen ausgeübten beruflichen Tätigkeit ebenso wichtig, um zu einer den Anforderungen der Rechtsprechung genügenden Bewertung der einzelnen Tätigkeiten im Verhältnis zu allen Tätigkeiten zu gelangen, die für die Feststellung einer Berufsunfähigkeit unabdingbar ist.

Gerade hier können wir Versicherungsmaklern als Dauerberatungsmandanten einen besonderen Service im Hinblick auf einen Leistungsantrag für einen Kunden bieten, helfen Ihren Kunden aber auch gern direkt und nach Ablehnung eines Leistungsantrags natürlich sowieso.

– Brille? Lieber zum Anwalt! – Lasik-Kostenerstattung für den Versicherungsnehmer

von Rechtsanwalt Lars Krohn LL.M. Fachanwalt für Versicherungsrecht

Lars Krohn

Lars Krohn

1.

Mit Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, hat der BGH hinsichtlich der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung die grundsätzliche Erstattungsfähigkeit der Kosten einer Lasik-OP, also einer operativen Korrektur einer Sehschwäche, festgestellt:

In den Vorinstanzen war die Klägerin mit ihrem Begehren, die Kosten für eine beidseitige Femto-Lasik-Operation von ihrem Krankenversicherer erstattet zu bekommen gescheitert, die Revision zum BGH hatte nun Erfolg.

2.

Dreh- und Angelpunkt der juristischen Betrachtung ist der einschlägige § 1 Abs. 2 der zugrunde liegenden allgemeinen Versicherungsbedingungen, welche die Parteien des Rechtsstreits vereinbart hatten, insoweit gleichlautend mit den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung (MB/KK):

„Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit und Unfallfolgen(…).“

  1. Krankheit

Sowohl das Amtsgericht als Eingangsgericht nach Einholung eines Sachverständigengutachtens, als auch das Berufungsgericht hatten einen bedingungsgemäßen Versicherungsfall verneint und bereits die vor der Operation vorhandene Fehlsichtigkeit von -3 und -2,75 Dioptrien nicht als bedingungsgemäße Krankheit anerkannt. Das Berufungsgericht führte hierzu aus, dass eine Krankheit im Sinne von § 192 VVG bei Fehlsichtigkeit lediglich dann angenommen werden könne, wenn eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person vorliege. Die Fehlsichtigkeit der Klägerin hingegen entspreche nach den Ausführungen des Sachverständigen dem normalen Entwicklungs- und Alterungsprozess, zudem sei das Tragen einer Brille möglich und zumutbar gewesen.

1.1. Durchschnittlicher Versicherungsnehmer

Entscheidend haben die Instanzgerichte hierbei unter Berufung auf die Auffassung des Sachverständigen verkannt, dass nach ständiger Rechtsprechung des BGH so auszulegen sind, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des Sinnzusammenhangs versteht. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse an (BGH VersR 2017, 85; BGHZ 123, 83; st. Rspr.).

Ein solcher Versicherungsnehmer wird nach dem BGH zunächst auf den Wortlaut abstellen und hierbei auf den Sprachgebrauch des täglichen Lebens, so dass Fachtermini nicht entscheidend sein können und es nicht darauf ankommen dürfe, wann nach internationalem medizinischen Standard ein Krankheitswert angenommen werde.

1.2.

Zutreffenderweise ist mit dem BGH davon auszugehen, dass ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer von einer nachhaltigen Abweichung des Normalzustands der Sehfähigkeit und bedingungsgemäßen Krankheit ausgehen wird, wenn ihm beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr möglich ist. Dies folge schon daraus, dass eine Krankheit nach dem gewöhnlichen Sprachgebrauch auch dadurch gekennzeichnet ist, dass sie eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt und deshalb die Notwendigkeit einer Heilbehandlung begründet (BGH VersR 2016, 720).

Für ein Verständnis der Fehlsichtigkeit als Krankheit spreche ferner, dass Sehhilfen nach den weiteren Bedingungen, wenn auch betragsmäßig begrenzt, erstattungsfähig seien.

Nachdem auch der instanzgerichtlich zurate gezogene Sachverständige von einem Refraktionsfehler gesprochen hatte, lassen sowohl die Bezeichnung als „Fehler“ als auch die Bejahung einer Behandlungsindikation aus medizinischer Sicht auf eine korrekturbedürftige Regelwidrigkeit und damit auf eine bedingungsgemäße Krankheit schließen.

1.3.

Von einer bedingungsgemäßen Krankheit war somit auszugehen.

  1. Medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung

Die Frage der Notwendigkeit einer operativen Korrektur hat übrigens nichts mit der Bewertung als Krankheit zu tun, sondern ist nach dem BGH allein im Rahmen der Frage nach der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung zu beantworten.

Die Leistungspflicht des beklagten Versicherers hängt in dem entschiedenen Fall noch davon ab, ob die durchgeführte Operation eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellte.

2.1. Heilbehandlung

Heilbehandlung ist dabei jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her auf Heilung, Besserung oder Linderung der Krankheit abzielt. Die Frage der Geeignetheit der Therapie ist hinsichtlich der Einordnung als Heilbehandlung irrelevant.

2.2. Medizinische Notwendigkeit

Denn die Frage der Geeignetheit gehört zur Prüfung, ob die Heilbehandlung als medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 Satz 1 AVB anzusehen ist, wofür ein objektiver Maßstab anzulegen ist (BGHZ 133, 208).

Diesbezüglich hat der BGH nun entschieden, dass die medizinische Notwendigkeit einer Sehschärfenoperation nicht bereits mit dem Hinweis auf die Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden kann. Brillen und Kontaktlinsen stellen nach der Rechtsprechung lediglich Hilfsmittel dar, die eine Ersatzfunktion für erkrankte Organe übernehmen und körperliche Defekte über einen langen Zeitraum ausgleichen (BGHZ 99, 228).

Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann aus dem Bedingungswerk, insbesondere aus § 1 Abs. 2 Satz 1 AVB aber keine Subsidiarität der Heilbehandlung gegenüber Hilfsmitteln entnehmen, auch keine finanzielle.

2.3.

Der BGH stellte mithin fest, dass die Klägerin ihre Fehlsichtigkeit nicht durch Sehhilfen kompensieren musste, sondern durch die streitgegenständliche Operation beheben lassen durfte und Erstattung der Kosten verlangen darf, sofern die Operation die Voraussetzungen einer medizinischen Notwendigkeit erfüllte.

2.4.

Hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit muss es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar gewesen sein, die Heilbehandlung als notwendig anzusehen, was nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden kann (BGH VersR 2006, 535; BGHZ 164, 122; BGHZ 133, 208).

Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung wird nach dem BGH daher dann auszugehen sein, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken; steht diese Eignung nach medizinischen Erkenntnissen fest, ist nach dem BGH grundsätzlich eine Erstattungspflicht des Versicherers gegeben.

3.

Da im vorliegenden Fall keine Feststellungen zur medizinischen Notwendigkeit getroffen worden waren, konnte der BGH den Fall nicht abschließend entscheiden, sondern musste ihn hierzu zurückverweisen.

Kurzes Fazit:

Außerordentlich zu begrüßen sind die Feststellungen des BGH, dass eine nicht unbedeutende Fehlsichtigkeit eine Krankheit im Sinne der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung darstellt und es hierbei allein auf das Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers ankommt. Hierneben ist erfreulich, dass der BGH eine bindende Verweisung des Versicherungsnehmers auf Hilfsmittel wie Brille oder Kontaktlinsen verneint hat.

Weitreichende Beratungspflichten des Maklers – Rechtsprechung bestätigt sehr weitgehende Pflichten des Versicherungsmaklers

von Rechtsanwalt Lars Krohn LL.M. Fachanwalt für Versicherungsrecht

Lars Krohn

Lars Krohn

Nachstehend wird die Entscheidung des BGH vom 10.03.2016 zum Aktenzeichen I ZR 147/14, der Sprinkleranlagen-Fall oder frei nach Rechtsanwalt Stephan Michaelis, der „Darf es auch ein bisschen weniger sein“- Fall, dargestellt.

Die Parteien des Rechtsstreits hatten einen Versicherungsmaklervertrag geschlossen im Zuge dessen eine Neuordnung der Verträge erfolgte, schließlich 13 Risikokategorien und die Betriebsunterbrechungsversicherung gegen Schäden aufgrund von Feuer, Sturm und Hagel eingedeckt wurden. Nicht versichert waren zahlreiche weitere Risiken in der Betriebsunterbrechungsversicherung, zu denen das Risiko einer Leckage der Sprinkleranlage gehörte.

Wegen eines Fehlalarms wurde die Sprinkleranlage einer Lagerhalle in  Betrieb gesetzt, die Halle mit Löschschaum gefüllt und dadurch  – nach Vortrag der Klägerin – entstanden nicht gedeckte Schäden von mehr als 10 Mio EUR , wofür die VN als Klägerin nun ihren Versicherungsmakler haftbar hielt.

Im Rahmen dieses Urteils hat der BGH die Sachwalterrechtsprechung zu den Pflichten des Versicherungsmaklers – „die Pflichten des Versicherungsmaklers gehen weit“ – konkretisiert.

Danach umfassen die Pflichten des Versicherungsmaklers zur Aufklärung und Beratung vor allem die Fragen, welche Risiken der Versicherungsnehmer absichern sollte, wie die effektivste Deckung erreicht werden kann, bei welchem Risikoträger die Absicherung vorgenommen werden kann und zu welcher Prämienhöhe welche Risikoabdeckung erhältlich ist.

Denn der Umfang der Beratungspflicht ist nach der Rechtsprechung abhängig vom konkreten Beratungsbedarf des Versicherungsnehmers.

Diese Anforderungen sah der BGH im konkreten Fall vom Makler als nicht erfüllt an, obwohl der Makler die VN auf Versicherungslücken in der Betriebsunterbrechung und das dadurch begründete Schadensrisiko hingewiesen hatte.

Auch hatte der Makler eine alle Risiken umfassende Versicherung empfohlen. Der Geschäftsführer der VN wusste auch, dass nur einzelne Risiken in der Betriebsunterbrechung versichert waren, auch wusste er, welche wirtschaftliche Bedeutung eine Unterversicherung für ein Unternehmen hat.

Gleichwohl genügt der Makler nach Auffassung des BGH seinen Aufklärungs- und Beratungspflichten nicht allein dadurch, dass er ohne Prüfung und Erörterung im konkreten Fall den VN auf Lücken einer bestehenden Versicherung sowie die damit einhergehenden wirtschaftlichen Risiken hinweist und einen Versicherungsschutz gegen alle Risiken empfiehlt.

Vielmehr – und das ist die wichtige Kernaussage – besteht eine pflichtgemäße Beratung in einem am konkreten Bedarf des VN orientierten Hinweis auf eine sach- und interessengerechte Versicherung und in einer Information über die dazu aufzuwendenden Kosten.

Vorliegend hatte es der Makler versäumt, die Klägerin in dieser Weise vor dem Wechsel in der Betriebsunterbrechungsversicherung von der Möglichkeit, die bestehende Versicherungslücke zu schließen, zu unterrichten.

In der Betriebsunterbrechungsversicherung ist eine Vielzahl von Risiken entweder einzeln oder insgesamt versicherbar. Bei einer solchen Sachlage lässt eine Empfehlung, alle Unternehmensteile gegen alle Risiken zu versichern, eine konkrete bedarfsorientierte Prüfung und Beratung nach Auffassung des BGH nicht erkennen.

Der Makler war jedoch zur Prüfung und Beratung dahingehend verpflichtet, ob zumindest bestimmte Einzelrisiken oder sämtliche Risiken in der Betriebsunterbrechungsversicherung für einzelne Gesellschaften sinnvollerweise abzudecken waren, nachdem der Geschäftsführer der Klägerin eine umfassende Abdeckung für die Unternehmensgruppe abgelehnt hatte, denn bei einer solchen, bedarfsorientierten Beratung, wäre es keinesfalls ausgeschlossen gewesen, dass die Halle, bei der der Schaden tatsächlich eintrat, versichert worden wäre, weil sie einem besonders hohen wirtschaftlichen Risiko der Betriebsunterbrechung unterlag und bei ordnungsgemäßer Risikoprüfung eine diesbezügliche Eindeckung des Einzelrisikos hätte empfohlen werden müssen.

Nachdem die VN Risikoschutz für die Gesamtheit der Betriebsstätten in ihrer Pauschalität abgelehnt hatte, hätte der Makler Risikoschutz für einzelne, besonders risikobehaftete Betriebsstätten anbieten müssen; eine nach vorstehendem gebotene Risikoanalyse hätte die besondere Risikolage hinsichtlich der später betroffenen Betriebsstätte erkennen und herausstellen müssen. Das Angebot hätte mithin, wenn nicht alle, dann aber einzelne, einem erhöhten Risiko unterliegenden Betriebsstätten bedarfsgerecht zu versichern – dementsprechend stimmt die von Rechtsanwalt Michaelis für diesen Fall gefundene Frage, die der Makler dann zustellen hat: Darf es ein bisschen weniger sein?

Der BGH hat weiter klargestellt, dass nur wenn der Makler in dieser Art und Weise seine Prüfungs- und Beratungspflichten umfassend erfüllt hat, der VN sich aber gegen die von dem Makler vorgeschlagene, sach- und interessengerechte Vorgehensweise entscheidet, der Versicherungsmakler nicht für einen unzureichenden Versicherungsschutz des VN verantwortlich gemacht werden kann.

Allerdings darf der Versicherungsmakler keine sachwidrigen Weisungen akzeptieren, solange der VN noch nicht oder nicht ausreichend beraten worden ist, denn der Makler ist verantwortlich dafür, dass der VN zunächst eine geeignete Entscheidungsgrundlage erhält, um überhaupt eine sach- und interessengerechte Entscheidung treffen zu können, es kommt also dem Makler zu, den VN hierzu in die Lage zu versetzen, es sei denn der VN teilt ihm unmissverständlich mit, auf eine weitergehende Beratung zu verzichten.

Einen solchen Verzicht – so unsere Empfehlung – sollte sich ein Makler immer und ausnahmslos schriftlich bestätigen lassen, denn der Versicherungsmakler, der seiner sekundären Darlegungslast zur Erfüllung seiner Aufklärungs- und Beratungspflichten nicht genügt hat, ist für die Behauptung einer sach- und interessenwidrigen Weisung des VN und dessen Verzicht auf eine weitergehende Beratung darlegungs- und beweisbelastet.

An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass die Kanzlei Michaelis Ihnen als Versicherungsmaklern natürlich auch bei Angriffen hinsichtlich der Erfüllung Ihrer Aufklärungs- und Beratungspflichten zur Seite steht. Hier empfiehlt es sich schon bei den ersten Anzeichen, dass ein Maklermandat eskalieren könnte, zu uns zu kommen, um frühzeitig die Weichen stellen zu können.

Zudem zeigt der Sprinkleranlagen-Fall dem geschulten Juristenauge auch, wie wichtig es ist, in einem solchen Rechtsstreit versiert und umfassend aber gleichzeitig gezielt vorzutragen, was letztlich über Sieg oder Niederlage entscheiden kann. Hierzu muss man aber genau wissen, worauf es ankommt, Expertenwissen ist gefragt, welches gerade Fachanwälte für Versicherungsrecht bieten können. Deshalb sind Sie auch in einem solchen Fall gut bei uns aufgehoben.