Versicherungsrecht

Das neue Betriebsrentenstärkungsgesetz

Vortrag von Dr. Jan Freitag, Fachanwalt für Arbeitsrecht, am 05.10.2017 auf der Fachtagung im historischen Börsenhörsaal des Ameron Hotel, Hamburg

Dr. Jan Freitag

Dr. Jan Freitag

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IDD – alles was der Makler wissen muss

Vortrag von Stephan Michaelis LL.M., Fachanwalt für Versicherungsrecht und für Handels-und Gesellschaftsrecht, am 05.10.2017 auf der Fachtagung im historischen Börsenhörsaal des Ameron Hotel, Hamburg

Stephan Michaelis

Stephan Michaelis

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BU-Leistungsregulierung durch Versicherungsmakler

von RA Stephan Michaelis LL.M., Fachanwalt für Versicherungsrecht

Stephan Michaelis

Stephan Michaelis

An uns wurden drei interessante Fragestellungen herangetragen, die für jeden Versicherungsmakler von grundsätzlicher Bedeutung sein können. Etwas Klarheit brachte hierzu bereits das Urteil des Bundesgerichtshofs zur „Schadenregulierung durch Versicherungsmakler“. Allerdings besagt dieses Urteil nur, dass der Versicherungsmakler im Interesse seines Kunden, dem Versicherungsnehmer, berechtigt ist, diesen gegenüber dem Versicherer im Versicherungsfall zu unterstützen und auch dementsprechend rechtlich beraten zu dürfen.

Anlässlich dieser Grundsatzentscheidung vom 14.01.2016 (Aktenzeichen: I ZR 107/14) wurde zwar grundsätzlich die Befugnis zur Leistungsregulierung für den Versicherungsmakler festgestellt, nicht aber wie genau und mit welchen „juristischen Feinheiten“ der Versicherungsmakler beraten darf und muss. Dementsprechend wurden folgende Fragestellungen aufgeworfen:

Welche Obliegenheiten hat der Versicherungsmakler im Rahmen der Beantragung von Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung gegenüber seinem per Maklervertrag verbundenen Bestandskunden?

Aus der oben genannten Entscheidung ergibt sich, dass der Versicherungsmakler seinen Kunden im Leistungsfall unterstützen darf. Dies stellt auch grundsätzlich keine Interessenkollision dar. Zudem hat aber der Versicherungsmakler natürlich auch (immer) die Grenzen des Rechtsdienstleistungsgesetzes zu beachten.

Wichtig ist zunächst, dass es sich um den eigenen Bestandskunden des Versicherungsmaklers handelt. Dann ist er befugt, die rechtliche Beratung auch als Nebenleistung zu seinen Betreuungspflichten zu erbringen. Dies ergibt sich aus § 5 Rechtsdienstleistungsgesetz. Wichtig ist aber dabei, dass es sich um eine Nebenleistung handelt, dass also die Hauptleistung aus der Vermittlung und Betreuung des Versicherungsvertrages zudem besteht. Die Nebenleistung der Unterstützung darf dann auch nicht zu einer „Hauptleistung“ mutieren. Insoweit wird es wohl nicht möglich sein, dass der Versicherungsmakler selbst eine gesonderte Honorarvereinbarung anfertigt und auf dieser Basis eine eigenständige entgeltliche rechtliche Unterstützung anbietet. Denn mit einer solchen (synallagmatischen) Vereinbarung entsteht die gesonderte Hauptleistungspflicht der (rechtlichen) Unterstützung im Versicherungsfall, welches zwangsläufig eine rechtliche Beratung beinhaltet. Aufgrund der Vergütungsvereinbarung wird die Rechtsberatung im Leistungsfall zu einer vertraglichen Hauptleistungsverpflichtung und ist mithin nicht mehr gestattet. Dieses dürfte nicht im Einklang mit § 5 Rechtsdienstleistungsgesetz stehen und dürfte auch Probleme mit der eigenen Vermögenschadenhaftpflichtversicherung aufwerfen können. Dem Versicherungsmakler muss also dringend abgeraten werden, dass er eine gesonderte finanzielle Honorarvereinbarung mit seinem Kunden trifft, die honorarpflichtige Leistungsregulierung für diesen zu übernehmen oder zu begleiten. Hierzu bräuchte er eine Befugnis nach dem Rechtsdienstleistungsgesetz, die über die Erbringung einer Nebenleistung hinausgeht. Nur gegenüber dem Gewerbekunden sind solche Honorarvereinbarungen statthaft, also nur bei einer betrieblichen BU, nicht, wenn – wie zumeist üblich – nur eine normale BU für einen Verbraucher besteht.

Ansonsten spricht natürlich nichts dagegen, dass der Versicherungsmakler beim Ausfüllen des Leistungsantrages behilflich ist, auf die versicherungsvertraglichen Obliegenheiten hinweist, den Versicherer an eine zügige und schnelle Abwicklung erinnert, um so die Erbringung der Versicherungsleistung im Interesse des Versicherungsnehmers zu fördern. Als Sachwalter des Versicherungsnehmers ist es seine Aufgabe und Verpflichtung, den Versicherungsnehmer auch im Schadenfall zu unterstützen und bei der Beantragung der Versicherungsleistung vollumfänglich behilflich zu sein.

Sicherlich ist es möglich, dass der Versicherungsmakler seine zusätzlichen Aufwendungen im Rahmen eines Aufwendungsersatzes geltend machen kann. Üblich ist in der Branche vielmehr die Regelung, dass der Versicherungsmakler seinen Kunden unentgeltlich mit der Erbringung dieser Nebenleistung unterstützt. Dieses ist natürlich zulässig.

Ergibt sich bereits aus den Bezug einer Bestandsprovision die Obliegenheit, dass der Versicherungsmakler seinen Kunden im Falle der Berufsunfähigkeit vollumfänglich unterstützen muss?

Dabei gilt es zunächst erst einmal festzuhalten, dass mit jedem Bestandskunden ein „Maklervertrag“ besteht. Entweder richtet sich der vertragliche Inhalt nach den gesetzlichen Regelungen oder aufgrund einer (wirksamen) individuellen Maklervereinbarung. Mit einem individuellen Maklervertrag ist es insofern auch möglich, von dispositiven gesetzlichen Regelung abzuweichen und eine eigenständige vertragliche Grundlage mit dem Versicherungsnehmer zu vereinbaren.

Typisch und üblich ist es für die Branche, dass gerade die „Unterstützung im Schadenfall“ Gegenstand eines solchen individuellen Maklervertrages ist. Wenn ein solches vertraglich vereinbart ist und üblicherweise keine gesonderte Vergütungsregelung hinterlegt ist, dann ergibt sich aus der vertraglichen Regelung die Verpflichtung des Versicherungsmaklers, seinem Kunden im Falle der Berufsunfähigkeit zu unterstützen.

Als kleiner Exkurs möchte ich nochmal darauf hinweisen, dass bei gewerblichen Kunden dem Versicherungsmakler auch eine rechtliche Beratung gegen Honorar aufgrund des § 34d GewO gestattet ist. Es gibt die Ausnahmeregelung, dass – wenn gegenüber dem Unternehmer ein Maklervertrag besteht – auch gegenüber den dort beschäftigten Arbeitnehmern eine solche rechtliche Beratung gestattet ist. Wäre also die Berufsunfähigkeitsleistung Gegenstand aus einer betrieblichen Altersversorgung, so mögen ggf. diese Sonderregelungen eingreifen können. In der Regel ist die Berufsunfähigkeitsversicherung jedoch ein individueller Vertrag, den der Versicherungsnehmer für seine Person nur als Privatperson abschließen kann. Wenn dem – wie in der Regel – so ist, gelten die oben dargelegten allgemeinen Grundsätze. Die Analyse der versicherungsvertraglichen Regelungen (Versicherungsbedingungen), die Überprüfung des zeitlichen Umfanges der Ansprüche, die Beantragung der Höhe der vertraglichen Leistungsansprüche, das Ausfüllen des Leistungsantrages und die Kommunikation gegenüber dem Versicherer (etc.) kann und darf der Versicherungsmakler als Nebenleistung für seine Privatkunden erbringen. Wünscht der Kunde des Versicherungsmaklers also auch eine Betreuung im Leistungsfall, so besteht die Verpflichtung des Versicherungsmaklers, seinen Kunden im Leistungsfall zu unterstützen. Der Versicherungsmakler, der seine Unterstützung auf ein Minimum reduzieren möchte, kann sicherlich den Kunden auffordern, den Leistungsantrag selbst auszufüllen, so dass der Versicherungsmakler sich nur auf die Weiterleitung der wechselseitigen Erklärungen zurückzieht. Eine solche „oberflächliche Unterstützung“ des Versicherungsnehmers dürfte aber in der Regel nicht wirklich geeignet sein, die vollumfänglichen Interessen des Versicherungsnehmers optimal zu vertreten. Das könnte der VN auch selbst und bekommt keine beratende Unterstützung seines Maklers, die aber manchmal entscheidet sein könnte.

Kann er seinem Kunden einen externen Dienstleister empfehlen, wofür der Kunde ein Honorar aufbringen muss? Kann er sich dadurch „enthaften“?

Hierzu ist der Versicherungsmakler selbstverständlich berechtigt. Es ist sogar sehr empfehlenswert, wenn in einer solchen rechtlich komplizierten Angelegenheit sofort ein Spezialist hinzugezogen wird. Dies können vollkommen unterschiedliche erfahrene externe Dienstleister sein. Zum einen ist natürlich der Versicherungsberater für eine solche Unterstützung prädestiniert. Andererseits können auch spezialisierte Rechtsanwälte und Fachanwälte für Versicherungsrecht eine solche rechtliche Hilfe leisten. Diesen externen Dienstleistern ist es dann natürlich auch gestattet, eine eigenständige Vergütungsvereinbarung mit dem Kunden zu vereinbaren. Die Rechtsdienstleistung der BU Leistungsregulierung erfolgt dann im Rahmen des Rechtsdienstleistungsgesetzes und kann mit einer Honorarvereinbarung als vertragliche Hauptleistung vereinbart werden. Bei voraussichtlich komplizierten rechtlichen Beratungsleistungen ist es zwingend erforderlich, die zugrundeliegende (schwierige) Rechtsprechung aus den vergangenen Jahren bestens zu kennen. Nur in vollumfänglicher Kenntnis der zugrundeliegenden Rechtslage können Beratungsfehler gegenüber dem Versicherungsnehmer rechtzeig erkannt oder vermieden werden. Gerade die Leistungsregulierung aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung ist eine sehr komplizierte rechtliche Angelegenheit und benötigt viel Erfahrung und Fachkenntnis. Durch die Empfehlung und Überleitung des Mandates auf einen externen Dienstleister kann sich der Versicherungsmakler also sehr gut enthaften.

Denn sobald ein externer Dienstleister eingeschaltet ist, hat dieser seine Beratungsleistungen für den Kunden als Hauptleistung zu erbringen und ist selbst haftungsverantwortlich für eine ordnungsgemäße und gesetzeskonforme Leistungsregulierung aus der BU-Versicherung. Natürlich könnte auch der Versicherungsmakler selbst eine eigene (kostenfreie) Beratungsleistung als Nebenleistung erbringen. Der Versicherungsmakler muss sich aber darüber im Klaren sein, dass jeder falsche rechtliche Rat unmittelbar zur eigenen Haftungsverantwortlichkeit führt. Natürlich hat der Versicherungsmakler hierfür eine eigene Vermögenschadenhaftpflichtversicherung. Dennoch steht es fest, dass Richter kein Verständnis für falschen, also inhaltlich unrichtigen Rechtsrat haben, so dass eine solche Falschberatung dann unmittelbar zur eigenen Haftungsverantwortlichkeit des Versicherungsmaklers führt. Dann würde der Versicherungsmakler in dem Umfang haften, wie ein wirksamer Versicherungsschutz bestehen könnte. Der Versicherungsmakler haftet dann also wie der Versicherer (Quasihaftung). Die Enthaftung des Versicherungsmaklers durch die Einschaltung externer Dienstleister ist also ein weiterer Mehrwert, neben der qualifizierten und fachkundigen Unterstützung des Versicherungsnehmers im Leistungsfall. Bestimmt kann der Versicherungsmakler keine bessere Reputation erhalten, als eine gute Empfehlung seinem Kunden zu geben, der sich in einer komplizierten Situation befindet und die Versicherungsleistung schnell und dringend braucht.

Herabsetzung des Krankentagegeldes durch den Versicherer

Rechtsanwältin Kathrin Pagel, Fachanwältin für Versicherungsrecht, Partnerin in der Kanzlei Michaelis Partnerschaftsgesellschaft

Kathrin Pagel

Kathrin Pagel

Versicherungsmakler haben den Kunden auch im Schadensfall zu beraten und diesen bei der Durchsetzung seiner berechtigten Ansprüche zu unterstützen. In vielen Sparten erfordert dies eine immer höhere Spezialisierung, die durchaus erhebliche Vorteile für den einzelnen Kunden bringen kann. Für eine qualifizierte und angemessene Beratung hat sich der Versicherungsmakler auch über die aktuelle Rechtsprechung zu informieren und hier auf aktuellem Stand zu bleiben.

In der Krankentagegeldversicherung hat sich nun aktuell Erhebliches getan. Insbesondere für Selbstständige kann der Dschungel der Anforderungen eines Krankentagegeldversicherers im Hinblick auf die zu erbringende Leistung durchaus einmal verwirrend sein. Der Bundesgerichtshof hatte sich in einem aktuellen Urteil unter diesem Aspekt mit den Versicherungsbedingungen eines Krankentagegeldversicherers zu beschäftigen.

Sachverhalt

Der Versicherungsnehmer unterhielt hier als Selbstständiger mit der beklagten Versicherung einen Krankentagegeldversicherungsvertrag. In den Versicherungsbedingungen wurde dem Versicherer das Recht eingeräumt, seine Leistung einseitig für die Zukunft herabzusetzen, dies ohne Einschränkung auf den Fall, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder auch nicht. Die Berechtigung sollte für den Fall bestehen, dass das Nettoeinkommen des Versicherten unter die Höhe des vom Vertrag zugrunde gelegten Einkommens gesunken ist.

Der Tagessatz des Versicherungsnehmers wurde ursprünglich auf € 100,00 entsprechend dem Einkommen des Versicherungsnehmers bei Vertragsschluss 2006 bestimmt. Der Versicherer hatte im vorliegenden Fall im Jahre 2012 den Tagessatz unter Bezugnahme auf ein gesunkenes Einkommen auf € 62,00 herabgesetzt und die Beitragshöhe entsprechend angepasst. Mit dieser Neuregelung war der Versicherungsnehmer nicht einverstanden.

Zunächst wurde der Fall vor dem LG Konstanz und danach in der Berufungsinstanz vor dem OLG Karlsruhe verhandelt. Gemäß dem Urteil des OLG Karlsruhe vom 23.12.2014 (Az.: 9a U 15/14 r+s 2015, 78) ist die Herabsetzung des Krankentagegeldes durch den Versicherer unwirksam. Insbesondere sei die Klausel § 4 Abs. 4 MB/KT für den Versicherungsnehmer unangemessen benachteiligend und auch intransparent. Danach ist diese Klausel nach § 307 BGB unwirksam.

So wird dem Versicherer zwar grundsätzlich ein Recht auf Vertragsanpassung eingeräumt, darüber hinaus müssten aber die Interessen des Versicherungsnehmers ausreichend berücksichtigt werden. Dies war im vorliegenden Fall nicht geschehen. Der Versicherungsnehmer soll in der Krankentagegeldversicherung gerade davor geschützt werden, dass er im Krankheitsfall nicht selbstständig für sein Einkommen sorgen kann. Das berechtigte Interesse des Versicherers besteht hingegen darin, davor geschützt zu werden, dass der Versicherungsnehmer bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit höhere Einkünfte erzielt, als es ihm bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit möglich wäre. Eine Benachteiligung des Versicherungsnehmers sah das Gericht darin, dass der Versicherungsnehmer sich nicht darauf verlassen kann, dass der Vertrag, so wie er ihn einmal abgeschlossen hat, auch Bestand hat. Der Versicherer kann ohne weiteres mit einer Herabsetzung der Leistung auch bis zum Eintritt des Leistungsfalles abwarten und sich dann auf das gesunkene Nettoeinkommen berufen, bis zu diesem Zeitpunkt aber die höheren Prämien vereinnahmen. Als besonders unangemessen benachteiligend betrachtete das OLG die Klausel unter anderem, da das Risiko einer Absenkung des Leistungsumfangs im Schwerpunkt auf Seiten des Versicherten liegt. Hingegen wäre es dem Versicherer möglich, von vornherein seine Belange hinreichend zu berücksichtigen und einen angemessenen Ausgleich gegebenenfalls über Beiträge oder Ähnliches vorzunehmen.

Das OLG sah auch unter einem anderen Aspekt die einseitige Anpassung des Krankentagegeldes beim Absinken des durchschnittlichen Nettoeinkommens nach § 4 Abs. 4 MB/KT als unwirksam an, denn diese Regelung verstößt auch gegen das Transparenzgebot.

Sache des Versicherers ist es, die Rechte und Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar und verständlich in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen darzustellen. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer muss diese ohne weiteres verstehen können. Dies sah das OLG im vorliegenden Fall nicht als gegeben an, da der Versicherungsnehmer nicht von vorneherein den bestehenden Umfang der Versicherung erkennen könne.

Der Begriff des Nettoeinkommens, den die Regelung verwendet, ist für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht verständlich. Es ergibt sich bei wertender Betrachtung weder ein bestimmter Anpassungszeitpunkt noch ein bestimmter Anpassungszeitraum, so dass die Berechnung nicht nachvollziehbar wird. Eine Definition für den Begriff Nettoeinkommen gibt es nicht, der Begriff wird uneinheitlich verwendet. Der Begriff wird mit unterschiedlichsten Inhalten beispielsweise auch im Steuerrecht verwendet, die Instanz gerichtliche Rechtsprechung liegt demnach unterschiedlichste Berechnungsmethoden zu Grunde, was zu uneinheitlichen Ergebnissen führt. Eine Bezugnahme auf das sogenannte Nettoeinkommen im Zusammenhang mit der Bestimmung eines Leistungsanpassungsrechts ist damit intransparent und eine entsprechende Regelung unwirksam.

Der BGH hat in seinem Urteil vom 06.07.2016 zu dem Aktenzeichen IV ZR 44/15 das Urteil des OLG Karlsruhe weitestgehend bestätigt.

Fazit

Im Ergebnis besteht wohl bei entsprechender vertraglicher Regelung eine Anpassungsmöglichkeit des Versicherers für den Fall eines geänderten Einkommens des Selbstständigen nicht, da der Versicherer sich auf die Regelung in seinen allgemeinen Versicherungsbedingungen, § 4 Abs. 4 MB/KT nicht mehr berufen kann. Diese Regelung ist durch den BGH als intransparent und damit unwirksam festgestellt worden.

Insbesondere bei Selbstständigen, bei denen sich schwer einschätzen lässt, welcher Anteil des Einkommensrückgangs auf die Arbeitsunfähigkeitszeiten zurückzuführen, oder andererseits, welcher Anteil sich auf sonstige Gründe stützen lässt, führte die grundsätzlich bestehende Anpassungsmöglichkeit in der Praxis zu erheblichen Schwierigkeiten.

Das Urteil des BGH ist zu begrüßen. Das Krankentagegeld dient der Absicherung des Versicherungsnehmers im Falle der Arbeitsunfähigkeit. Dieser Funktion kann das Krankentagegeld aber bei derartigen Risiken, insbesondere auch in der Leistungseinschätzung, nicht gerecht werden.

Grundsätzlich dürfte kein Bedürfnis bestehen, diese unwirksame Regelung in der Praxis zu ersetzen, da ja Versicherer mit ausreichender Planungssicherheit über die Beiträge die Krankentagegeldleistungen steuern und absichern können. Zu beachten ist für Versicherungsmakler, die Versicherungsnehmer in Bezug auf eine eventuelle Abänderung der Krankentagegeldversicherung beraten, dass dem Versicherer durch den BGH keine Anpassungsmöglichkeit für Verträge mit einer entsprechenden Vertragsklausel eingeräumt wurde. Dies bedeutet, dass bestehende Altverträge mit einer solchen unwirksamen Klausel grundsätzlich nicht vom Versicherer gegebenenfalls durch Einbeziehung einer neu gestalteten Anpassungsklausel abgeändert werden könnten.

Neuwertspitze und Wiederherstellung bei Insichgeschäft

(OLG Hamm, Urteil vom 12.02.2016, AZ I-20 U 126/15)

Kathrin Pagel, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Versicherungsrecht, Partnerin in der Kanzlei Michaelis

Kathrin Pagel

Kathrin Pagel

Bei der Schadensabwicklung eines Feuerschadens in der Gebäudefeuerversicherung haben Versicherungsmakler ihre Kunden regelmäßig hinsichtlich der Problematik aufzuklären, ob und wann der Versicherer neben dem Zeitwert des Gebäudes auch die sog. Neuwertspitze, d. h. die Differenz zum Neuwert des Gebäudes schuldet.

In den Versicherungsbedingungen finden sich bei Vereinbarung der strengen Wiederherstellungsklausel dann Formulierungen wie beispielsweise in § 15 Abs. 4 VGB 1988:

 „Der Versicherungsnehmer erwirbt den Anspruch auf Zahlung des Teils der Entschädigung, der den Zeitwertschaden übersteigt, nur, soweit und sobald er innerhalb von drei Jahren nach Eintritt des Versicherungsfalles sichergestellt hat, dass er die Entschädigung verwenden wird, um versicherte Sachen in gleicher Art und Zweckbestimmung an der bisherigen Stelle wiederherzustellen oder wieder zu beschaffen…“

Die hier verlangte „Sicherstellung“ ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, der an keiner Stelle definiert wird und nicht nur den Versicherungsnehmern sondern auch den Gerichten mitunter Kopfzerbrechen bereitet. Ob und inwieweit eine Maßnahme zur Sicherstellung geeignet und ausreichend ist, ist eine Frage der Würdigung. Damit ist jede Entscheidung in der Sache eine Einzelfallentscheidung.

Das Oberlandesgericht Hamm hatte nun einen Fall zu entscheiden, in dem gerade die Zahlung der sogenannten Neuwertspitze streitgegenständlich war.

Im vorliegenden Fall war das Gebäude abgebrannt und der Zeit- und Neuwert durch einen Privatgutachter festgestellt worden. Der Zeitwertanteil war an den seinerzeit aktuellen Versicherungsnehmer ausgekehrt worden. Sodann hatte die Sparkasse als Realgläubigerin das Zwangsversteigerungsverfahren beantragt und der Kläger hatte den Zuschlag bekommen. Der Kläger wurde danach als Eigentümer in das Grundbuch eingetragen. Schon zuvor hatte der Kläger bei der beklagten Versicherung die Zahlung des den Zeitwert übersteigenden Betrages, also die Neuwertspitze, angefordert und mitgeteilt, dass er umgehend mit dem Wiederaufbau beginnen würde. Zum Nachweis der Sicherstellung des Wiederaufbaus hatte der Kläger einen Werkvertrag mit der A-Bau GmbH & Co. KG an den Versicherer übermittelt. Später stellte sich heraus, dass der Kläger sowohl Geschäftsführer der Komplementär-GmbH als auch maßgeblicher Gesellschafter beider Gesellschaften war. Darüber ließ er den beklagten Versicherer zunächst im Unklaren.

Im Anschluss wurde das Grundstück von dem Kläger weiter veräußert, wobei im Kaufvertrag die Regelung darüber enthalten war, dass eine Baugenehmigung erteilt sei und die Baugenehmigung mit allen Rechten und Pflichten auf den Käufer übertragen werde. Weiter enthielt der Kaufvertrag eine Regelung, nach der der Käufer sich verpflichtet, innerhalb von 36 Monaten das Grundstück mit einem Ein- oder Zwei-Familienhaus zu bebauen. Für den Fall der nicht fristgemäßen Erfüllung dieses Vertrages vereinbarten die Parteien ein Rücktrittsrecht des Verkäufers.

Das Oberlandesgericht Hamm hatte nun zu entscheiden, ob hier eine ausreichende Sicherstellung der Wiederherstellung im Sinne der im Vertrag enthaltenen strengen Wiederherstellungsklausel erfolgt war.

Dazu hat das Gericht zunächst beleuchtet, ob in dem Bauvertrag eine ausreichende Sicherstellung gegeben sein kann. Zwischenzeitlich hatte es sich herausgestellt, dass der Kläger hier ein In-Sich-Geschäft mit der von ihm dominierten GmbH & Co. KG getätigt hatte. Allerdings war der Kläger dazu auch berechtigt, denn von § 181 BGB, das Verbot des In-Sich-Geschäfts, war er vertraglich befreit worden.

Dieses In-Sich-Geschäft hatte aber auch zur Folge, dass der Kläger aus Sicht des Gerichts keine ausreichende Bindung an den Bauvertrag im Sinne einer Sicherstellung nachweisen konnte. Zwar war der Bauvertrag innerhalb des 3-Jahres-Zeitraums, der durch die strenge Wiederherstellungsklausel vorgegeben war, geschlossen und vorgelegt worden. Ein bindender Bauvertrag kann zur Sicherstellung durchaus ausreichend sein. Dass das Bauprojekt bereits durchgeführt worden sei, ist nach dem Versicherungsvertrag nicht erforderlich. Weiter muss auch keine abschließende Sicherheit garantiert werden, denn das ist oftmals nicht möglich. Darüber hinaus dürfen aber auch keine vernünftigen Zweifel an der Wiederherstellung verbleiben, um Manipulationen zu Lasten des Versicherers möglichst auszuschließen. Üblicherweise wird daher in der Rechtsprechung der Abschluss eines Bauvertrages mit den entsprechenden Regelungen auch für die Sicherstellung als ausreichend angesehen.

Eine entsprechende Bindungswirkung konnte das Gericht hier vorliegend aber nicht erkennen. Aus dem Werkvertrag war der Kläger nicht in solcher Art und Weise gebunden, dass er sich nicht ohne erhebliche Einbußen von diesen wieder lösen könnte. Dies ergab sich auch und gerade aus dem Sachverhalt, dass ein In-Sich-Geschäft hier vorlag. Tatsächlich hatte sich der Kläger zwischenzeitlich auch ohne wirtschaftliche Einschnitte von dem Bauvertrag wieder gelöst.

In zweiter Linie wurde auch der Kaufvertrag mit dem Käufer des Grundstücks nochmals überprüft. Auch hier konnte das Gericht eine ausreichende Sicherstellung nicht erkennen. Auch ein Kaufvertrag, der den Anforderungen der Rechtsprechung mit entsprechender verbindlicher Vereinbarung hinsichtlich durchzuführender Bauleistungen entspricht und Strafzahlungen enthält, kann nach der Rechtsprechung des BGH im Einzelfall für ausreichend angesehen werden. Aber ein solcher Fall war vorliegend ebenfalls nicht gegeben.

Somit scheiterte der Anspruch des Klägers an dem In-Sich-Geschäft, wobei das Gericht klargestellt hat, dass eine Beauftragung des eigenen Bauunternehmens nicht als ausreichende Sicherstellung im Sinne der Versicherungsbedingungen einer konkreten Wiederherstellungsklausel genügend ist.

Versicherungsmakler haben es in der Schadensbearbeitung bei Brandschäden oft schwer, wenn sie den Versicherungsnehmer bei der Geltendmachung seiner Ansprüche begleiten. Zum einen ist der 3-Jahres-Zeitraum für den Wiederaufbau im Falle eines Brandschadens kein sehr langer Zeitraum. Entsteht der Anspruch jedenfalls durch Sicherstellung nicht rechtzeitig, d. h. mit dem taggenauen Ablauf von drei Jahren nach dem Versicherungsfall, entfällt die Neuwertspitze gänzlich. Zum anderen bedingt die Verwendung des unbestimmten Rechtsbegriffes der Sicherstellung in der strengen Wiederherstellungsklausel die Notwendigkeit, jeden Einzelfall separat zu beurteilen. Schnell überschreitet der Versicherungsmakler hier bei seiner Unterstützung des Versicherungsnehmers den Bereich der erlaubten Rechtsberatung und begibt sich in die Gefahr der verbotenen Rechtsberatung. Rechtsberatung schuldet der Versicherungsmakler im Rahmen seiner originären Haupttätigkeit lediglich als Nebendienstleistung, dies beinhaltet jedoch keine vertiefte Prüfung und Beratung im rechtlichen Sinne. Die Beratung in diesen Fällen ist sehr anspruchsvoll.

Praxiskommentar zum Versicherungs-Vertragsrecht

Stephan Michaelis

Stephan Michaelis

Eigentlich sollte jeder Versicherungsvermittler die rechtlichen Grundlagen des Versicherungsvertragsrechts kennen. Neben den Gesetzestexten ist es empfehlenswert, auch einen Überblick über die juristischen Auslegungen und die bestehende Rechtsprechung zu erhalten.

Rechtsanwalt Stephan Michaelis hat bereits in der dritten Auflage das Vermittlerrecht (§§ 59-73 VVG) sowie die relevanten Nebengesetze (Auszüge aus der VersVermV und GewO) kommentiert. Jeder Versicherungsmakler sollte daher über ein solches umfassendes Nachschlagewerk verfügen.

Rechtsanwältin Kathrin Pagel kommentierte in dem Praxiskommentar zum VVG von den Herausgebern Prof. Dr. Schwintowski und Prof. Dr. Brömmelmeyer nun auch bereits in der dritten Auflage gesetzliche Regelungen zur Feuerversicherung.

Hier die Kurzdarstellung auf dem Buchrücken vom ZAP-Verlag:

Der bewährte einbändige Praxiskommentar zum Versicherungsvertragsrecht liegt nun in umfassend überarbeiteter dritter Auflage vor. Auch nach der „VVG-Jahrhundertreform“ entwickelt sich das Privatversicherungsrecht mit hoher Dynamik. Die Neuauflage bildet den Stand dieser Entwicklung unter Berücksichtigung aktueller Gesetzgebung, Rechtsprechung und Literatur ab Die Kommentierung wurde – etwa zu Fragen des Quotenmodells, des Vermittlerrechts sowie der Lebens- und Krankenversicherung – grundlegen überarbeitet und vertieft. So bietet der Kommentar höchste Rechtssicherheit und ist in der täglichen Versicherungs- und Beraterpraxis ein zuverlässiger Ratgeber.

Der „Schwintowski/Brömmelmeyer“ wendet sich vor allem an die Praxis, d. h. an alle Rechtsanwender, die mit dem Versicherungsvertragsrecht in Berührung kommen. Richter, Rechtsanwälte und Versicherer sind hier ebenso angesprochen wie Versicherungsvermittler, für die die Beschäftigung mit den eigenständig geregelten rechtlichen Grundlagen ihrer Tätigkeit stetig an Bedeutung gewinn. Der Kommentar enthält viele Anwendungsbeispiele, Praxistipps und Prüfungsschemata, wirft aber auch wissenschaftliche Fragen auf und bietet Lösungsansätze an.

Neben dem VVG finden auch die VVG-InfoV, das Vermittlerrecht außerhalb des VVG (VersVermV und relevante Auszüge der GewO) sowie die Rom-I-Verordnung Berücksichtigung. Die wichtigsten aktuellen Musterbedingungen sind im Anschluss der jeweiligen Abschnitte abgedruckt. Im Fokus des Werks steht jedoch die praxisgerechte Darstellung der Grundprinzipien und Leitbilder des VVG, was den Kommentar auch in Zeiten der immer individuelleren Produktgestaltung in der Versicherungsbranche zu einem verlässlichen Arbeitsmittel macht.

Der Praxiskommentar ist im Buchhandel unter der ISBN 978-3-89655-837-4 zu einem Verkaufspreis von € 149,00 erhältlich. Über die Kanzlei Michaelis haben Sie die Möglichkeit, ein neues Mängelexemplar zu einem Vorzugspreis von € 99,00 zu erwerben, da Herr Rechtsanwalt Michaelis und Frau Rechtsanwältin Kathrin Pagel Mitautoren dieses Werkes sind, welches insgesamt über 2647 Seiten verfügt.

Eine E-Mail mit Ihrem Bestellwunsch können Sie über diesen Bestell-Link anfordern.

Bitte beachten Sie, dass mit dieser Bestellung ein rechtsverbindlicher Auftrag erteilt wird. Selbstverständlich haben Sie aber die Möglichkeit, die Bestellung innerhalb einer Frist von vierzehn Tagen zu widerrufen. Bitte beachten Sie insoweit die nachstehende Widerrufsbelehrung:

Widerrufsrecht

Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen mittels einer eindeutigen Erklärung widerrufen. Die Frist beginnt nach Erhalt dieser Belehrung auf einem dauerhaften Datenträger, jedoch nicht vor Vertragsschluss und auch nicht vor Erfüllung unserer Informationspflichten gemäß Artikel 246b § 2 Absatz 1 in Verbindung mit Artikel 246b § 1 Absatz 1 EGBGB. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs, wenn die Erklärung auf einem dauerhaften Datenträger (z.B. Brief, Telefax, E-Mail) erfolgt. Der Widerruf ist zu richten an:

 Kanzlei Michaelis Rechtsanwälte, Glockengießerwall 2, 20095 Hamburg, info@kanzlei-michaelis.de, Fax: 040/88888737

 Widerrufsfolgen

Im Falle eines wirksamen Widerrufs sind die beiderseits empfangenen Leistungen zurückzugewähren. Sie sind zur Zahlung von Wertersatz für die bis zum Widerruf erbrachte Dienstleistung verpflichtet, wenn Sie vor Abgabe Ihrer Vertragserklärung auf diese Rechtsfolge hingewiesen wurden und ausdrücklich zugestimmt haben, dass wir vor dem Ende der Widerrufsfrist mit der Ausführung der Gegenleistung beginnen. Besteht eine Verpflichtung zur Zahlung von Wertersatz, kann dies dazu führen, dass Sie die vertraglichen Zahlungsverpflichtungen für den Zeitraum bis zum Widerruf dennoch erfüllen müssen. Ihr Widerrufsrecht erlischt vorzeitig, wenn der Vertrag von beiden Seiten auf Ihren ausdrücklichen Wunsch vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Verpflichtungen zur Erstattung von Zahlungen müssen innerhalb von 30 Tagen erfüllt werden. Die Frist beginnt für Sie mit der Absendung Ihrer Widerrufserklärung, für uns mit deren Empfang.

Ende der Widerrufsbelehrung

Wir freuen uns, wenn wir Ihnen mit diesem Vorzugspreis einen weiteren kleinen Mehrwert anbieten können. Zusätzliche Versandkosten entstehen keine.

 

Was ist (k-) eine Gelegenheitsursache

von Rechtsanwalt Lars Krohn LL.M. Fachanwalt für Versicherungsrecht

Lars Krohn

Lars Krohn

Endgültig hat der BGH mit Urteil vom 19.10.2016, Aktenzeichen IV ZR 521/14, mit dem Begriff der Gelegenheitsursache in der privaten Unfallversicherung aufgeräumt.

Kurzum: es gibt keine Gelegenheitsursache im Recht der privaten Unfallversicherung.

Die Gelegenheitsursache entstammt dem Sozialversicherungsrecht, der Theorie der wesentlichen Bedingung, nach der eine richtungsgebende Mitwirkung vonnöten ist.

In der privaten Unfallversicherung genügt es dagegen, wie der BGH klarstellend betont, für einen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und Gesundheitsbeeinträchtigung, dass das Unfallereignis an der eingetretenen Funktionsbeeinträchtigung mitgewirkt hat, wenn diese Mitwirkung nicht gänzlich außerhalb aller Wahrscheinlichkeit liegt.

Auch in diesem Bereich sei ein Exkurs zur medizinischen Begutachtung erlaubt, die für die Invaliditätsbemessung in der privaten Unfallversicherung und die Höhe der Versicherungsleistung nun einmal ausschlaggebend ist.

Ungeachtet des Schindluders, der im Hinblick auf die Kausalität seitens der Gefälligkeitsgutachter der Versicherungswirtschaft getrieben wurde und bedauerlicherweise wird, sonst hätte es dieser BGH Entscheidung nicht bedurft, „bemessen“die Gutachter, denen der VN vom Versicherer zugewiesen wird, oftmals der Höhe nach gnadenlos herunter.

Allerdings ist diese Bemessung oftmals systemwidrig und entspricht nicht den höchstrichterlichen Anforderungen, was aber häufig seitens der VN nicht bemerkt und notgedrungen akzeptiert wird.

Dabei ist ein Verstoß gegen den höchstrichterlichen Grundsatz, dass sich eine Bemessung an dem konkreten Sitz der Verletzung erfolgen muss, besonders oft zu beobachten, obwohl es sich um ständige BGH-Rechtsprechung handelt.

Denn oftmals wird nicht entsprechend der bedingungsgemäßen Gliedertaxe bemessen, welche eine Vielzahl von Teilgliedern vorsieht. Sondern auf ein Gesamtglied abgestellt und auf dessen Restfunktion, was grundfalsch ist und gerade nicht die Beeinträchtigung des betroffenen Teilglieds feststellt, so dass damit nicht auf den konkreten Sitz der Verletzung abstellt wird.

Deshalb kommt es zu obskuren Invaliditätswerten wie Bein- oder Armwert, die es eigentlich nach den Gliedertaxen nicht gibt.

Bein- und Armwert sind dabei wieder systemwidrig dem Sozialversicherungsrecht entliehen, dort kommt es auch auf die Restfunktion des Gesamtgliedes an. Dass ist allerdings auch kein Wunder, wenn man sich vor Augen hält, dass die Gutachter der Versicherungswirtschaft bibelgleich auf das Werk zur Begutachtung von Rompe/Erlenkämper zurückgreifen, verfasst von einem ehemaligen Gutachter für Berufsgenossenschaften und einem Richter am Sozialgericht.

Von daher überraschen im Ergebnis die niedrigen Invaliditätswerte dann nicht.

Leider erkennen die meisten VN nicht, dass sie systemwidrig „herunterbegutachtet“ und um erhebliche Leistungsansprüche gebracht werden.

Auch zur Begutachtung in der privaten Unfallversicherung sollte der Mandant mit einem qualifizierten medizinischen Gutachten ausgestattet sein, welches wir über unser Netzwerk an qualifizierten, unvoreingenommenen und objektiven Medizinern sicherstellen können.

Zudem bedarf es fachanwaltlichen Beistands um die Systemwidrigkeit der Gefälligkeitsgutachten aufzudecken, hierfür stehen wir Ihnen als Versicherungsmaklern und Ihren Versicherungsnehmern gerne zur Verfügung, denn oftmals geht es vor dem Hintergrund lohnender Progressionen um sehr viel Geld für den VN.

Auch, wenn der Versicherer von seinem Weisungsrecht dergestalt Gebrauch macht, dass er den VN zu einem bekannten „Gefälligkeitsgutachter“ schickt, können wir oftmals helfen.

Also, wenn Ihnen in der privaten Unfallversicherung ein Gutachten unterkommt, welches wie auch immer geartete „Arm- oder Beinwerte“ auswirft – rufen Sie uns an!

– Freizeit ist kein Einkommen – Mehr Geld von Ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung

von Rechtsanwalt Lars Krohn LL.M. Fachanwalt für Versicherungsrecht

Lars Krohn

Lars Krohn

Unter anderem das OLG Nürnberg hatte einst mit Entscheidung vom 09.01.1992 zum Aktenzeichen 8 U 2890/91 geurteilt, dass im Rahmen einer Verweisung Einkommensverluste durch mehr Freizeit kompensiert werden könnten.

Dieser Auffassung hat nun der BGH mit Urteil vom 07.12.2016 zum Aktenzeichen IV ZR 434/15 endlich einen Riegel vorgeschoben.

Dort hatte die Vorinstanz die Lebensstellung der Versicherten bei Verweisung  und einer Einkommensdifferenz von brutto 22,77 % nur deshalb als „noch“ gesichert angesehen, weil sie nun durch einen wesentlich höheren Freizeitanteil geprägt werde und besondere Belastungen, wie Nachtarbeit, entfielen.

Eine solche Verrechnung von Freizeit und Arbeitserleichterung ist aber nach zutreffender Auffassung des BGH mit dem Zweck der Berufsunfähigkeitsversicherung nicht vereinbar.

Hierzu führt der BGH aus, dass zwar nicht allein die Gleichheit des durch die Arbeit erzielten Einkommens den Vergleichsmaßstab bildet, sondern die Vergleichbarkeit der Lebensstellung.

Beim Einkommensvergleich kommt es damit entscheidend auf die Sicherstellung der individuellen bisherigen Lebensumstände an. Die Berufsunfähigkeits(zusatz)versicherung soll für den Versicherten erkennbar seinen sozialen Abstieg im Berufsleben und in der Gesellschaft verhindern.

Ein solcher Abstieg wird aber nach Auffassung des BGH nicht durch mehr Freizeit oder das Fehlen von Erschwernissen am Arbeitsplatz vermieden, sondern dadurch, dass dem Versicherten weiterhin die finanziellen Mittel zur Verfügung stehen, die die Aufrechterhaltung des in gesunden Tagen durch den früheren Beruf erreichten Lebensstandards ermöglichen.

Demnach ist der Vorteil größerer Freizeit angesichts des Zwecks der Berufsunfähigkeitsversicherung, den Unterhalt des Versicherten und gegebenenfalls seiner Familie auch in Zeiten der Krankheit sicherzustellen, nicht zu berücksichtigen. Von der zusätzlich gewonnenen Freizeit kann der Unterhalt nicht bestritten werden.

Könnte man Einkommenseinbußen durch Zeitgewinn kompensieren, bedeutete das letzten Endes, das der gänzliche Verlust des Einkommens durch den völligen Wegfall beruflicher Tätigkeit aufgewogen würde, wie schon das OLG München 2003 erkannt hatte, r+s 2003, 166.

Dem ist nun begrüßenswerter Weise der BGH beigesprungen.

An dieser Stelle sei aber noch ein kleiner Exkurs gestattet:

Denn in der Berufsunfähigkeitsversicherung ist einerseits der medizinischen Begutachtung hoher Stellenwert beizumessen, zum anderen aber einer korrekten Ermittlung der Berufsunfähigkeit, regelmäßig im Hinblick auf den Schwellenwert von 50%.

Beide Bereiche sollten bereits zur Vorbereitung eines Leistungsantrags fachanwaltlich begleitet werden.

Die Kanzlei Michaelis kann im Hinblick auf versierte medizinische Begutachtungen spartenübergreifend auf einen reichen Fundus an qualifizierten Medizinern zurückgreifen, die alle erfahren, objektiv sowie unvoreingenommen sind und wissen, was sie tun. Wir können Ihnen also ein verlässliches medizinisches Netzwerk bieten.

Allerdings ist in der Berufsunfähigkeitsversicherung die stundenplanmäßige Aufarbeitung der zuletzt in gesunden Tagen ausgeübten beruflichen Tätigkeit ebenso wichtig, um zu einer den Anforderungen der Rechtsprechung genügenden Bewertung der einzelnen Tätigkeiten im Verhältnis zu allen Tätigkeiten zu gelangen, die für die Feststellung einer Berufsunfähigkeit unabdingbar ist.

Gerade hier können wir Versicherungsmaklern als Dauerberatungsmandanten einen besonderen Service im Hinblick auf einen Leistungsantrag für einen Kunden bieten, helfen Ihren Kunden aber auch gern direkt und nach Ablehnung eines Leistungsantrags natürlich sowieso.

– Brille? Lieber zum Anwalt! – Lasik-Kostenerstattung für den Versicherungsnehmer

von Rechtsanwalt Lars Krohn LL.M. Fachanwalt für Versicherungsrecht

Lars Krohn

Lars Krohn

1.

Mit Urteil vom 29.03.2017, Az.: IV ZR 533/15, hat der BGH hinsichtlich der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung die grundsätzliche Erstattungsfähigkeit der Kosten einer Lasik-OP, also einer operativen Korrektur einer Sehschwäche, festgestellt:

In den Vorinstanzen war die Klägerin mit ihrem Begehren, die Kosten für eine beidseitige Femto-Lasik-Operation von ihrem Krankenversicherer erstattet zu bekommen gescheitert, die Revision zum BGH hatte nun Erfolg.

2.

Dreh- und Angelpunkt der juristischen Betrachtung ist der einschlägige § 1 Abs. 2 der zugrunde liegenden allgemeinen Versicherungsbedingungen, welche die Parteien des Rechtsstreits vereinbart hatten, insoweit gleichlautend mit den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung (MB/KK):

„Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit und Unfallfolgen(…).“

  1. Krankheit

Sowohl das Amtsgericht als Eingangsgericht nach Einholung eines Sachverständigengutachtens, als auch das Berufungsgericht hatten einen bedingungsgemäßen Versicherungsfall verneint und bereits die vor der Operation vorhandene Fehlsichtigkeit von -3 und -2,75 Dioptrien nicht als bedingungsgemäße Krankheit anerkannt. Das Berufungsgericht führte hierzu aus, dass eine Krankheit im Sinne von § 192 VVG bei Fehlsichtigkeit lediglich dann angenommen werden könne, wenn eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person vorliege. Die Fehlsichtigkeit der Klägerin hingegen entspreche nach den Ausführungen des Sachverständigen dem normalen Entwicklungs- und Alterungsprozess, zudem sei das Tragen einer Brille möglich und zumutbar gewesen.

1.1. Durchschnittlicher Versicherungsnehmer

Entscheidend haben die Instanzgerichte hierbei unter Berufung auf die Auffassung des Sachverständigen verkannt, dass nach ständiger Rechtsprechung des BGH so auszulegen sind, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des Sinnzusammenhangs versteht. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse an (BGH VersR 2017, 85; BGHZ 123, 83; st. Rspr.).

Ein solcher Versicherungsnehmer wird nach dem BGH zunächst auf den Wortlaut abstellen und hierbei auf den Sprachgebrauch des täglichen Lebens, so dass Fachtermini nicht entscheidend sein können und es nicht darauf ankommen dürfe, wann nach internationalem medizinischen Standard ein Krankheitswert angenommen werde.

1.2.

Zutreffenderweise ist mit dem BGH davon auszugehen, dass ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer von einer nachhaltigen Abweichung des Normalzustands der Sehfähigkeit und bedingungsgemäßen Krankheit ausgehen wird, wenn ihm beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr möglich ist. Dies folge schon daraus, dass eine Krankheit nach dem gewöhnlichen Sprachgebrauch auch dadurch gekennzeichnet ist, dass sie eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt und deshalb die Notwendigkeit einer Heilbehandlung begründet (BGH VersR 2016, 720).

Für ein Verständnis der Fehlsichtigkeit als Krankheit spreche ferner, dass Sehhilfen nach den weiteren Bedingungen, wenn auch betragsmäßig begrenzt, erstattungsfähig seien.

Nachdem auch der instanzgerichtlich zurate gezogene Sachverständige von einem Refraktionsfehler gesprochen hatte, lassen sowohl die Bezeichnung als „Fehler“ als auch die Bejahung einer Behandlungsindikation aus medizinischer Sicht auf eine korrekturbedürftige Regelwidrigkeit und damit auf eine bedingungsgemäße Krankheit schließen.

1.3.

Von einer bedingungsgemäßen Krankheit war somit auszugehen.

  1. Medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung

Die Frage der Notwendigkeit einer operativen Korrektur hat übrigens nichts mit der Bewertung als Krankheit zu tun, sondern ist nach dem BGH allein im Rahmen der Frage nach der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung zu beantworten.

Die Leistungspflicht des beklagten Versicherers hängt in dem entschiedenen Fall noch davon ab, ob die durchgeführte Operation eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellte.

2.1. Heilbehandlung

Heilbehandlung ist dabei jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her auf Heilung, Besserung oder Linderung der Krankheit abzielt. Die Frage der Geeignetheit der Therapie ist hinsichtlich der Einordnung als Heilbehandlung irrelevant.

2.2. Medizinische Notwendigkeit

Denn die Frage der Geeignetheit gehört zur Prüfung, ob die Heilbehandlung als medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 Satz 1 AVB anzusehen ist, wofür ein objektiver Maßstab anzulegen ist (BGHZ 133, 208).

Diesbezüglich hat der BGH nun entschieden, dass die medizinische Notwendigkeit einer Sehschärfenoperation nicht bereits mit dem Hinweis auf die Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden kann. Brillen und Kontaktlinsen stellen nach der Rechtsprechung lediglich Hilfsmittel dar, die eine Ersatzfunktion für erkrankte Organe übernehmen und körperliche Defekte über einen langen Zeitraum ausgleichen (BGHZ 99, 228).

Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann aus dem Bedingungswerk, insbesondere aus § 1 Abs. 2 Satz 1 AVB aber keine Subsidiarität der Heilbehandlung gegenüber Hilfsmitteln entnehmen, auch keine finanzielle.

2.3.

Der BGH stellte mithin fest, dass die Klägerin ihre Fehlsichtigkeit nicht durch Sehhilfen kompensieren musste, sondern durch die streitgegenständliche Operation beheben lassen durfte und Erstattung der Kosten verlangen darf, sofern die Operation die Voraussetzungen einer medizinischen Notwendigkeit erfüllte.

2.4.

Hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit muss es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar gewesen sein, die Heilbehandlung als notwendig anzusehen, was nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden kann (BGH VersR 2006, 535; BGHZ 164, 122; BGHZ 133, 208).

Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung wird nach dem BGH daher dann auszugehen sein, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken; steht diese Eignung nach medizinischen Erkenntnissen fest, ist nach dem BGH grundsätzlich eine Erstattungspflicht des Versicherers gegeben.

3.

Da im vorliegenden Fall keine Feststellungen zur medizinischen Notwendigkeit getroffen worden waren, konnte der BGH den Fall nicht abschließend entscheiden, sondern musste ihn hierzu zurückverweisen.

Kurzes Fazit:

Außerordentlich zu begrüßen sind die Feststellungen des BGH, dass eine nicht unbedeutende Fehlsichtigkeit eine Krankheit im Sinne der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung darstellt und es hierbei allein auf das Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers ankommt. Hierneben ist erfreulich, dass der BGH eine bindende Verweisung des Versicherungsnehmers auf Hilfsmittel wie Brille oder Kontaktlinsen verneint hat.