Unfallversicherung

Der Unfallbegriff in der privaten Unfallversicherung und die allergische Reaktion

(OLG München, Urteil vom 01.03.2012, Az: 14 U 2523/11)

von Rechtsanwältin Kathrin Pagel, Fachanwältin für Versicherungsrecht, Partnerin in der Kanzlei Michaelis Rechtsanwälte

Kathrin Pagel

Kathrin Pagel

Bei manchen Schadensfällen in der Praxis denkt man vielleicht nicht unbedingt im ersten Moment daran, dass man diese beispielsweise in einer privaten Unfallversicherung abgesichert hat. Bei manchem Vorfall lohnt da ein „zweiter Blick“ eines Versicherungsprofis. Ein Beispiel dafür ist der von dem OLG München entschiede folgende Fall, in dem da Gericht zu entscheiden hatte. Eine Allergiereaktion hatte in diesem tragischen Fall zum Tod eines Kindes geführt.

Folgen einer allergischen Reaktion als Unfall?

Ein 15-jähriges geistig behindertes Kind war auf Nahrungsmittel, die Haselnüsse enthalten, allergisch. Am Heiligabend 2009 erlitt das Kind plötzlich eine heftige allergische Reaktion und in der Folge einen anaphylaktischen Schock, nachdem es vermutlich nusshaltige Schokolade verzehrt hatte. Es hatte niemand bemerkt, ob das Kind Schokolade zu sich genommen hatte. An den Folgen dieser Reaktion verstarb das Kind. Die Mutter des Kindes machte Ansprüche gegen eine private Unfallversicherung geltend, bei der das Kind für den Fall des Unfalltodes mitversichert war. Die Versicherung weigerte sich, die Leistung zu erbringen, da sie der Ansicht war, dass zum einen die Todesursache nicht abschließend geklärt sei und im Übrigen auch kein Unfall vorläge.  In der Vorinstanz war die Klage abgewiesen worden, weil das Gericht in der hochallergischen Reaktion als Todesursache keinen Unfall sah. Es habe mit dem Verzehr von Schokolade nur ein willensgesteuerter normaler Prozess stattgefunden.

Der Begriff des Unfalls wurde in § 178 Abs. 2 Satz 1 VVG legal definiert. Hier heißt es:

„Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.“

Diese Definition findet sich in den gängigen Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB) ebenso wieder. Entsprechend ergeben sich aus der Einführung dieser Legaldefinition keine tatsächlichen Änderungen für den Versicherungsfall. Häufig ist aber gerade streitig, ob dieser Unfallbegriff im Einzelfall verwirklicht ist.

Definition Unfall

Zur Einschätzung ob ein Unfall in der Praxis vorliegt, also Leistungen von einem Versicherer zu erbringen sind, muss auch und insbesondere diese Definition genauer angesehen werden. Zunächst mutet das ein wenig juristisch an. Während der Begriff „plötzlich“ als Gegensatz zu „Allmählichkeit“ zu verstehen ist, ist der Begriff „Einwirkung von außen“ in Abgrenzung zu einem „rein inneren Körpervorgang“ zu sehen. Darüber hinaus muss der Unfall auch noch unfreiwillig geschehen. Das Merkmal der Unfreiwilligkeit bezieht sich hier nicht auf die Einwirkung von außen, sondern vielmehr auf die bewirkte Gesundheitsbeschädigung.

Im vorliegenden Fall konnte nach der Beweisaufnahme davon ausgegangen werden, dass die allergische Reaktion durch nusshaltige Schokolade aufgetreten war, die das Kind ohne Kenntnis der Eltern gegessen hatte. Die Schokolade wirkte von außen ein. Die gesundheitsschädigende Einwirkung der Allergene, das Hervorrufen einer hoch allergischen Reaktion, erfolgte unfreiwillig, plötzlich und unerwartet.

Exkurs:

Auch das Merkmal „von außen wirkend“ kann im Einzelfall fraglich sein. In einem vom Bundesgerichthof am 06.07.2011 entschiedenen Fall war ebenfalls zu entscheiden ob ein Unfall vorliegt. Der Kläger hatte hier vorgetragen, er sei beim Skifahren gestürzt, als ihm ein anderer Skifahrer die Vorfahrt genommen habe, weshalb er habe ausweichen müssen. Dann sei er in eine Schneewehe gefahren, mit dem rechten Fuß umgeknickt und auf die linke Körperseite gefallen. Bei diesem Sturz hatte er sich die Schulter verletzt. Das Berufungsgericht war hier noch der Ansicht, es handele sich nicht um einen Unfall, da sich der Kläger aufgrund einer Eigenbewegung verletzt habe. Mangels Berührung mit dem anderen Skifahrer käme ein von außen wirkendes Ereignis nicht in Betracht. Der Bundesgerichtshof hat hier festgestellt, dass erst der Sturz unmittelbarer Auslöser der Verletzung war, die Berührung mit dem Boden „von außen wirkte“ und folglich einen Unfall im Sinne der Bedingungen bejaht.

Allergie als Krankheit?

Hier war die weitere Frage zu beantworten, ob bei den Unfallfolgen der Allergie bereits vorhandene Krankheiten oder Gebrechen mitgewirkt hatten. In diesem Fall hätte die Unfallversicherung die Leistung aufgrund weiterer vertraglicher Regelungen ebenfalls kürzen können. Nach Ansicht des OLG stellt allein die allergische Reaktionsbereitschaft keine Krankheit in diesem Sinne dar. Unter Krankheit im Sinne der Klausel versteht man einen regelwidrigen Körperzustand, der eine ärztliche Behandlung erfordert.

Es handelt sich um eine bloße Empfänglichkeit für eine Krankheit im Sinne einer individuellen Körperdisposition, die von Krankheit und Gebrechen abzugrenzen ist. Der Sachverständige hatte die allergische Reaktion als eine erworbene, krankmachende, immunologisch vermittelte Überempfindlichkeit, eine unerwünschte Immunreaktion definiert. Danach treten krankmachende Symptome nach der Sensibilisierung erst bei neuerlichem Kontakt mit dem für die individuelle Person relevanten Allergenen auf.

Solange die Allergiereaktion auslösende Stoff vermieden wird, kann der allergische Versicherte also problemlos und uneingeschränkt ohne ärztliche Behandlung leben, so das Gericht. Weiterhin wurde festgestellt, dass die Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen beim Unfallereignis nach der Beurteilung des Bundesgerichtshofes selbst ohnehin ohne Betracht bleibt.

Die Unfallversicherung war im Ergebnis vollumfänglich zur Leistung verpflichtet.

Fazit:

Die gesetzlichen Regelungen zur Unfallversicherung haben im Grundsatz keine Änderung der Rechtslage herbeigeführt. Die in den Versicherungsbedingungen verwendete Definition des Unfalls wurde lediglich in das Gesetz aufgenommen. Die vorstehend ausgeführte Entscheidung des OLG München wurde für die Revision zugelassen, da bisher höchstrichterlich noch nicht geklärt ist, ob eine allergische Reaktion auf ein Lebensmittel unter den Unfallbegriff der privaten Unfallversicherung fällt und ob es sich bei der allergischen Reaktionsbereitschaft um eine Krankheit im Sinne der Bedingungen handelt.

Was ist (k-) eine Gelegenheitsursache

von Rechtsanwalt Lars Krohn LL.M. Fachanwalt für Versicherungsrecht

Lars Krohn

Lars Krohn

Endgültig hat der BGH mit Urteil vom 19.10.2016, Aktenzeichen IV ZR 521/14, mit dem Begriff der Gelegenheitsursache in der privaten Unfallversicherung aufgeräumt.

Kurzum: es gibt keine Gelegenheitsursache im Recht der privaten Unfallversicherung.

Die Gelegenheitsursache entstammt dem Sozialversicherungsrecht, der Theorie der wesentlichen Bedingung, nach der eine richtungsgebende Mitwirkung vonnöten ist.

In der privaten Unfallversicherung genügt es dagegen, wie der BGH klarstellend betont, für einen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und Gesundheitsbeeinträchtigung, dass das Unfallereignis an der eingetretenen Funktionsbeeinträchtigung mitgewirkt hat, wenn diese Mitwirkung nicht gänzlich außerhalb aller Wahrscheinlichkeit liegt.

Auch in diesem Bereich sei ein Exkurs zur medizinischen Begutachtung erlaubt, die für die Invaliditätsbemessung in der privaten Unfallversicherung und die Höhe der Versicherungsleistung nun einmal ausschlaggebend ist.

Ungeachtet des Schindluders, der im Hinblick auf die Kausalität seitens der Gefälligkeitsgutachter der Versicherungswirtschaft getrieben wurde und bedauerlicherweise wird, sonst hätte es dieser BGH Entscheidung nicht bedurft, „bemessen“die Gutachter, denen der VN vom Versicherer zugewiesen wird, oftmals der Höhe nach gnadenlos herunter.

Allerdings ist diese Bemessung oftmals systemwidrig und entspricht nicht den höchstrichterlichen Anforderungen, was aber häufig seitens der VN nicht bemerkt und notgedrungen akzeptiert wird.

Dabei ist ein Verstoß gegen den höchstrichterlichen Grundsatz, dass sich eine Bemessung an dem konkreten Sitz der Verletzung erfolgen muss, besonders oft zu beobachten, obwohl es sich um ständige BGH-Rechtsprechung handelt.

Denn oftmals wird nicht entsprechend der bedingungsgemäßen Gliedertaxe bemessen, welche eine Vielzahl von Teilgliedern vorsieht. Sondern auf ein Gesamtglied abgestellt und auf dessen Restfunktion, was grundfalsch ist und gerade nicht die Beeinträchtigung des betroffenen Teilglieds feststellt, so dass damit nicht auf den konkreten Sitz der Verletzung abstellt wird.

Deshalb kommt es zu obskuren Invaliditätswerten wie Bein- oder Armwert, die es eigentlich nach den Gliedertaxen nicht gibt.

Bein- und Armwert sind dabei wieder systemwidrig dem Sozialversicherungsrecht entliehen, dort kommt es auch auf die Restfunktion des Gesamtgliedes an. Dass ist allerdings auch kein Wunder, wenn man sich vor Augen hält, dass die Gutachter der Versicherungswirtschaft bibelgleich auf das Werk zur Begutachtung von Rompe/Erlenkämper zurückgreifen, verfasst von einem ehemaligen Gutachter für Berufsgenossenschaften und einem Richter am Sozialgericht.

Von daher überraschen im Ergebnis die niedrigen Invaliditätswerte dann nicht.

Leider erkennen die meisten VN nicht, dass sie systemwidrig „herunterbegutachtet“ und um erhebliche Leistungsansprüche gebracht werden.

Auch zur Begutachtung in der privaten Unfallversicherung sollte der Mandant mit einem qualifizierten medizinischen Gutachten ausgestattet sein, welches wir über unser Netzwerk an qualifizierten, unvoreingenommenen und objektiven Medizinern sicherstellen können.

Zudem bedarf es fachanwaltlichen Beistands um die Systemwidrigkeit der Gefälligkeitsgutachten aufzudecken, hierfür stehen wir Ihnen als Versicherungsmaklern und Ihren Versicherungsnehmern gerne zur Verfügung, denn oftmals geht es vor dem Hintergrund lohnender Progressionen um sehr viel Geld für den VN.

Auch, wenn der Versicherer von seinem Weisungsrecht dergestalt Gebrauch macht, dass er den VN zu einem bekannten „Gefälligkeitsgutachter“ schickt, können wir oftmals helfen.

Also, wenn Ihnen in der privaten Unfallversicherung ein Gutachten unterkommt, welches wie auch immer geartete „Arm- oder Beinwerte“ auswirft – rufen Sie uns an!