Berufsunfähigkeitsversicherung

Berufsunfähigkeit: Eintritt der Berufsunfähigkeit wegen Schmerzen

OLG Karlsruhe, Urteil vom 6.9.2016 (A z.: 12 U 79/16), VersR 2016, 1485

Rechtsanwältin Kathrin Pagel, Fachanwältin für Versicherungsrecht

Kathrin Pagel

Kathrin Pagel

Der Kläger war zunächst seit 2009 als Lagerist und Fahrer angestellt. Zwischen 2011 und 2012 hatte der Kläger verstärkte Rücken- und Schulterschmerzen. Nachdem ihm sein behandelnder Arzt bescheinigt hatte, dass er nicht mehr in der Lage war aufgrund der Beeinträchtigungen seinen Beruf auszuüben, kündigte ihm sein Arbeitgeber. Im Anschluss absolvierte der Kläger eine Ausbildung zum CNC-Anwender und arbeitete seitdem in diesem Beruf.

Der Berufsunfähigkeitsversicherer jedoch bestritt die Berufsunfähigkeit des Klägers. Problematisch war im gerichtlichen Verfahren der Nachweis der von dem Kläger nur subjektiv empfundenen Schmerzen als Auslöser für seine Berufsunfähigkeit.

Ein Beweis hätte durch den Nachweis körperlicher Ursachen oder aber durch den Nachweis psychischer bzw. psychosomatischer Bedingtheit, die ihrerseits einen Krankheitswert aufweisen kann, wie insbesondere eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung geführt werden müssen, so das Gericht.

Ein solcher Nachweis ist in der Praxis schwierig. Diese ist nur durch die Beurteilung eines Sachverständigen zu führen. Das Gericht hatte vorliegend sogar festgestellt, dass der Kläger unter Schmerzen litt. Es musste aber zur Überzeugung des Gerichts weiter objektiv festgestellt werden, dass eine Beeinträchtigung über normale, mit der von ihm verrichteten schweren körperlichen Arbeit typischerweise verbundene Belastungsschmerzen hinausgingen und dass dieser Zustand prognostisch gesehen auch ein Dauerzustand war. Dies ist jedoch nach Einschätzung des gerichtlich bestellten Sachverständigen vorliegend nicht gelungen, so dass der Versicherer keine Leistungen zu erbringen hatte.

Fazit: Bemerkenswert an dieser Entscheidung ist, das Gericht davon ausgeht, dass ein normalerweise schwer körperlich arbeitender Versicherter ein gewisses Maß an Schmerzen hinzunehmen hat, sofern gewisse Schmerzen mit der normalen körperlichen Belastung typischerweise verbunden sind. Ein Nachweis müsse dann dahingehend erfolgen, dass das „normale Maß von Schmerzen“ im zuletzt ausgeübten Beruf überschritten wird, und zwar dauerhaft. In einigen Versicherungsbedingungen findet sich eine Regelung, dass der Versicherungsnehmer darauf verwiesen werden kann, dass er zwischenzeitlich einen neuen Beruf ausübt. Eine genaue Prüfung des Einzelfalles ist notwendig und kann mit anwaltlicher Hilfe erfolgen.

Schon bei der Antragstellung auf Berufsunfähigkeitsleistungen ist besondere Sorgfalt anzuraten.  Hier erfolgt die Weichenstellung für die weitere Bearbeitung des Leistungsfalles durch den Versicherer. Auch im Rahmen Antrages auf Berufsunfähigkeitsleistungen kann bereits anwaltliche Hilfe in Anspruch genommen werden.

Berufsunfähigkeitsversicherung: Der versicherte Beruf einer Hausfrau

OLG Saarbrücken, Urteil vom 26.2.2014 (A z.: 5 U 248/12), VersR 2016, 1486

Rechtsanwältin Kathrin Pagel, Fachanwältin für Versicherungsrecht

Kathrin Pagel

Kathrin Pagel

In der Berufsunfähigkeitsversicherung kann auch der Beruf einer Hausfrau als versicherter Beruf gelten. Über einen Fall, in dem unter anderem auch diese Frage streitig war, hatte das OLG Saarbrücken im Jahr 2014 zu entscheiden.

Seit 1998 unterhielt die Klägerinnen hier eine Berufsunfähigkeitszusatzversicherung. Im Jahr 2010 zeigte die Klägerin an, dass sie wegen eines Bandscheibenvorfalls nunmehr berufsunfähig war. Die Klägerin war zuletzt Hausfrau und im übrigen 2,5 Stunden wöchentlich selbständig tätig als Fingernagelstylistin. Anknüpfungspunkt in der Berufsunfähigkeitsversicherung ist die zuletzt in gesunden Tagen ausgeübte berufliche Tätigkeit. Eine zuvor ausgeübte Tätigkeit als kaufmännische Angestellte war nicht mehr zu berücksichtigen, unter die Klägerin einen Berufswechsel vorgenommen hatte.

Ob und inwieweit ihre Tätigkeit als Hausfrau zu berücksichtigen war, richtete sich letztlich danach, ob diese Tätigkeit auf Dauer angelegt ist und der Schaffung oder Erhaltung einer Lebensgrundlage zu dienen bestimmt ist. Vorliegend hat das Gericht die Tätigkeit als Hausfrau als  (Teil-)Berufstätigkeit anerkannt. Grundlage dieser Würdigung war die Feststellung, dass diese Tätigkeit nicht nur vorübergehend aufgrund von Arbeitslosigkeit, Erziehung von Kindern oder Pflege von Angehörigen ausgeübt wurde. Vielmehr hatte sich die Klägerin bewusst für die Ausübung dieses Berufs entschieden und dafür ihren bisherigen Beruf aufgegeben, um zum Lebensunterhalt ihrer Familie beizutragen.

Allerdings erhielt die Klägerin im Ergebnis dennoch keine Leistungen von ihrem Berufsunfähigkeitsversicherung. Der gerichtlich bestellte Gutachter, der das Ausmaß ihrer Beeinträchtigungen zu beurteilen hatte, konnte letztlich keine Beeinträchtigung durch den Vertrag vorausgesetzten mehr als 50 % ihrer Berufsfähigkeit in den Beruf als Hausfrau und Fingernagelstylistin feststellen.

Fazit: Auch der ernsthaft ausgeübte Beruf einer Hausfrau ist ein im Rahmen der Berufsunfähigkeitsversicherung versicherter Beruf. Wird die Leistung aus der Berufsunfähigkeitsversicherung beantragt, ist es unter anderem besonders wichtig, dem Berufsunfähigkeitsversicherer nachvollziehbar und plausibel darzustellen, ob und inwieweit die Tätigkeit im Haushalt einen Beruf darstellt und diese beeinträchtigt ist. Schon hier erfolgt die Weichenstellung für die weitere Bearbeitung des Leistungsfalles durch den Versicherer. Auch im Rahmen Antrages auf Berufsunfähigkeitsleistungen kann bereits anwaltliche Hilfe in Anspruch genommen werden.

BU-Leistungsregulierung durch Versicherungsmakler

von RA Stephan Michaelis LL.M., Fachanwalt für Versicherungsrecht

Stephan Michaelis

Stephan Michaelis

An uns wurden drei interessante Fragestellungen herangetragen, die für jeden Versicherungsmakler von grundsätzlicher Bedeutung sein können. Etwas Klarheit brachte hierzu bereits das Urteil des Bundesgerichtshofs zur „Schadenregulierung durch Versicherungsmakler“. Allerdings besagt dieses Urteil nur, dass der Versicherungsmakler im Interesse seines Kunden, dem Versicherungsnehmer, berechtigt ist, diesen gegenüber dem Versicherer im Versicherungsfall zu unterstützen und auch dementsprechend rechtlich beraten zu dürfen.

Anlässlich dieser Grundsatzentscheidung vom 14.01.2016 (Aktenzeichen: I ZR 107/14) wurde zwar grundsätzlich die Befugnis zur Leistungsregulierung für den Versicherungsmakler festgestellt, nicht aber wie genau und mit welchen „juristischen Feinheiten“ der Versicherungsmakler beraten darf und muss. Dementsprechend wurden folgende Fragestellungen aufgeworfen:

Welche Obliegenheiten hat der Versicherungsmakler im Rahmen der Beantragung von Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung gegenüber seinem per Maklervertrag verbundenen Bestandskunden?

Aus der oben genannten Entscheidung ergibt sich, dass der Versicherungsmakler seinen Kunden im Leistungsfall unterstützen darf. Dies stellt auch grundsätzlich keine Interessenkollision dar. Zudem hat aber der Versicherungsmakler natürlich auch (immer) die Grenzen des Rechtsdienstleistungsgesetzes zu beachten.

Wichtig ist zunächst, dass es sich um den eigenen Bestandskunden des Versicherungsmaklers handelt. Dann ist er befugt, die rechtliche Beratung auch als Nebenleistung zu seinen Betreuungspflichten zu erbringen. Dies ergibt sich aus § 5 Rechtsdienstleistungsgesetz. Wichtig ist aber dabei, dass es sich um eine Nebenleistung handelt, dass also die Hauptleistung aus der Vermittlung und Betreuung des Versicherungsvertrages zudem besteht. Die Nebenleistung der Unterstützung darf dann auch nicht zu einer „Hauptleistung“ mutieren. Insoweit wird es wohl nicht möglich sein, dass der Versicherungsmakler selbst eine gesonderte Honorarvereinbarung anfertigt und auf dieser Basis eine eigenständige entgeltliche rechtliche Unterstützung anbietet. Denn mit einer solchen (synallagmatischen) Vereinbarung entsteht die gesonderte Hauptleistungspflicht der (rechtlichen) Unterstützung im Versicherungsfall, welches zwangsläufig eine rechtliche Beratung beinhaltet. Aufgrund der Vergütungsvereinbarung wird die Rechtsberatung im Leistungsfall zu einer vertraglichen Hauptleistungsverpflichtung und ist mithin nicht mehr gestattet. Dieses dürfte nicht im Einklang mit § 5 Rechtsdienstleistungsgesetz stehen und dürfte auch Probleme mit der eigenen Vermögenschadenhaftpflichtversicherung aufwerfen können. Dem Versicherungsmakler muss also dringend abgeraten werden, dass er eine gesonderte finanzielle Honorarvereinbarung mit seinem Kunden trifft, die honorarpflichtige Leistungsregulierung für diesen zu übernehmen oder zu begleiten. Hierzu bräuchte er eine Befugnis nach dem Rechtsdienstleistungsgesetz, die über die Erbringung einer Nebenleistung hinausgeht. Nur gegenüber dem Gewerbekunden sind solche Honorarvereinbarungen statthaft, also nur bei einer betrieblichen BU, nicht, wenn – wie zumeist üblich – nur eine normale BU für einen Verbraucher besteht.

Ansonsten spricht natürlich nichts dagegen, dass der Versicherungsmakler beim Ausfüllen des Leistungsantrages behilflich ist, auf die versicherungsvertraglichen Obliegenheiten hinweist, den Versicherer an eine zügige und schnelle Abwicklung erinnert, um so die Erbringung der Versicherungsleistung im Interesse des Versicherungsnehmers zu fördern. Als Sachwalter des Versicherungsnehmers ist es seine Aufgabe und Verpflichtung, den Versicherungsnehmer auch im Schadenfall zu unterstützen und bei der Beantragung der Versicherungsleistung vollumfänglich behilflich zu sein.

Sicherlich ist es möglich, dass der Versicherungsmakler seine zusätzlichen Aufwendungen im Rahmen eines Aufwendungsersatzes geltend machen kann. Üblich ist in der Branche vielmehr die Regelung, dass der Versicherungsmakler seinen Kunden unentgeltlich mit der Erbringung dieser Nebenleistung unterstützt. Dieses ist natürlich zulässig.

Ergibt sich bereits aus den Bezug einer Bestandsprovision die Obliegenheit, dass der Versicherungsmakler seinen Kunden im Falle der Berufsunfähigkeit vollumfänglich unterstützen muss?

Dabei gilt es zunächst erst einmal festzuhalten, dass mit jedem Bestandskunden ein „Maklervertrag“ besteht. Entweder richtet sich der vertragliche Inhalt nach den gesetzlichen Regelungen oder aufgrund einer (wirksamen) individuellen Maklervereinbarung. Mit einem individuellen Maklervertrag ist es insofern auch möglich, von dispositiven gesetzlichen Regelung abzuweichen und eine eigenständige vertragliche Grundlage mit dem Versicherungsnehmer zu vereinbaren.

Typisch und üblich ist es für die Branche, dass gerade die „Unterstützung im Schadenfall“ Gegenstand eines solchen individuellen Maklervertrages ist. Wenn ein solches vertraglich vereinbart ist und üblicherweise keine gesonderte Vergütungsregelung hinterlegt ist, dann ergibt sich aus der vertraglichen Regelung die Verpflichtung des Versicherungsmaklers, seinem Kunden im Falle der Berufsunfähigkeit zu unterstützen.

Als kleiner Exkurs möchte ich nochmal darauf hinweisen, dass bei gewerblichen Kunden dem Versicherungsmakler auch eine rechtliche Beratung gegen Honorar aufgrund des § 34d GewO gestattet ist. Es gibt die Ausnahmeregelung, dass – wenn gegenüber dem Unternehmer ein Maklervertrag besteht – auch gegenüber den dort beschäftigten Arbeitnehmern eine solche rechtliche Beratung gestattet ist. Wäre also die Berufsunfähigkeitsleistung Gegenstand aus einer betrieblichen Altersversorgung, so mögen ggf. diese Sonderregelungen eingreifen können. In der Regel ist die Berufsunfähigkeitsversicherung jedoch ein individueller Vertrag, den der Versicherungsnehmer für seine Person nur als Privatperson abschließen kann. Wenn dem – wie in der Regel – so ist, gelten die oben dargelegten allgemeinen Grundsätze. Die Analyse der versicherungsvertraglichen Regelungen (Versicherungsbedingungen), die Überprüfung des zeitlichen Umfanges der Ansprüche, die Beantragung der Höhe der vertraglichen Leistungsansprüche, das Ausfüllen des Leistungsantrages und die Kommunikation gegenüber dem Versicherer (etc.) kann und darf der Versicherungsmakler als Nebenleistung für seine Privatkunden erbringen. Wünscht der Kunde des Versicherungsmaklers also auch eine Betreuung im Leistungsfall, so besteht die Verpflichtung des Versicherungsmaklers, seinen Kunden im Leistungsfall zu unterstützen. Der Versicherungsmakler, der seine Unterstützung auf ein Minimum reduzieren möchte, kann sicherlich den Kunden auffordern, den Leistungsantrag selbst auszufüllen, so dass der Versicherungsmakler sich nur auf die Weiterleitung der wechselseitigen Erklärungen zurückzieht. Eine solche „oberflächliche Unterstützung“ des Versicherungsnehmers dürfte aber in der Regel nicht wirklich geeignet sein, die vollumfänglichen Interessen des Versicherungsnehmers optimal zu vertreten. Das könnte der VN auch selbst und bekommt keine beratende Unterstützung seines Maklers, die aber manchmal entscheidet sein könnte.

Kann er seinem Kunden einen externen Dienstleister empfehlen, wofür der Kunde ein Honorar aufbringen muss? Kann er sich dadurch „enthaften“?

Hierzu ist der Versicherungsmakler selbstverständlich berechtigt. Es ist sogar sehr empfehlenswert, wenn in einer solchen rechtlich komplizierten Angelegenheit sofort ein Spezialist hinzugezogen wird. Dies können vollkommen unterschiedliche erfahrene externe Dienstleister sein. Zum einen ist natürlich der Versicherungsberater für eine solche Unterstützung prädestiniert. Andererseits können auch spezialisierte Rechtsanwälte und Fachanwälte für Versicherungsrecht eine solche rechtliche Hilfe leisten. Diesen externen Dienstleistern ist es dann natürlich auch gestattet, eine eigenständige Vergütungsvereinbarung mit dem Kunden zu vereinbaren. Die Rechtsdienstleistung der BU Leistungsregulierung erfolgt dann im Rahmen des Rechtsdienstleistungsgesetzes und kann mit einer Honorarvereinbarung als vertragliche Hauptleistung vereinbart werden. Bei voraussichtlich komplizierten rechtlichen Beratungsleistungen ist es zwingend erforderlich, die zugrundeliegende (schwierige) Rechtsprechung aus den vergangenen Jahren bestens zu kennen. Nur in vollumfänglicher Kenntnis der zugrundeliegenden Rechtslage können Beratungsfehler gegenüber dem Versicherungsnehmer rechtzeig erkannt oder vermieden werden. Gerade die Leistungsregulierung aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung ist eine sehr komplizierte rechtliche Angelegenheit und benötigt viel Erfahrung und Fachkenntnis. Durch die Empfehlung und Überleitung des Mandates auf einen externen Dienstleister kann sich der Versicherungsmakler also sehr gut enthaften.

Denn sobald ein externer Dienstleister eingeschaltet ist, hat dieser seine Beratungsleistungen für den Kunden als Hauptleistung zu erbringen und ist selbst haftungsverantwortlich für eine ordnungsgemäße und gesetzeskonforme Leistungsregulierung aus der BU-Versicherung. Natürlich könnte auch der Versicherungsmakler selbst eine eigene (kostenfreie) Beratungsleistung als Nebenleistung erbringen. Der Versicherungsmakler muss sich aber darüber im Klaren sein, dass jeder falsche rechtliche Rat unmittelbar zur eigenen Haftungsverantwortlichkeit führt. Natürlich hat der Versicherungsmakler hierfür eine eigene Vermögenschadenhaftpflichtversicherung. Dennoch steht es fest, dass Richter kein Verständnis für falschen, also inhaltlich unrichtigen Rechtsrat haben, so dass eine solche Falschberatung dann unmittelbar zur eigenen Haftungsverantwortlichkeit des Versicherungsmaklers führt. Dann würde der Versicherungsmakler in dem Umfang haften, wie ein wirksamer Versicherungsschutz bestehen könnte. Der Versicherungsmakler haftet dann also wie der Versicherer (Quasihaftung). Die Enthaftung des Versicherungsmaklers durch die Einschaltung externer Dienstleister ist also ein weiterer Mehrwert, neben der qualifizierten und fachkundigen Unterstützung des Versicherungsnehmers im Leistungsfall. Bestimmt kann der Versicherungsmakler keine bessere Reputation erhalten, als eine gute Empfehlung seinem Kunden zu geben, der sich in einer komplizierten Situation befindet und die Versicherungsleistung schnell und dringend braucht.

– Freizeit ist kein Einkommen – Mehr Geld von Ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung

von Rechtsanwalt Lars Krohn LL.M. Fachanwalt für Versicherungsrecht

Lars Krohn

Lars Krohn

Unter anderem das OLG Nürnberg hatte einst mit Entscheidung vom 09.01.1992 zum Aktenzeichen 8 U 2890/91 geurteilt, dass im Rahmen einer Verweisung Einkommensverluste durch mehr Freizeit kompensiert werden könnten.

Dieser Auffassung hat nun der BGH mit Urteil vom 07.12.2016 zum Aktenzeichen IV ZR 434/15 endlich einen Riegel vorgeschoben.

Dort hatte die Vorinstanz die Lebensstellung der Versicherten bei Verweisung  und einer Einkommensdifferenz von brutto 22,77 % nur deshalb als „noch“ gesichert angesehen, weil sie nun durch einen wesentlich höheren Freizeitanteil geprägt werde und besondere Belastungen, wie Nachtarbeit, entfielen.

Eine solche Verrechnung von Freizeit und Arbeitserleichterung ist aber nach zutreffender Auffassung des BGH mit dem Zweck der Berufsunfähigkeitsversicherung nicht vereinbar.

Hierzu führt der BGH aus, dass zwar nicht allein die Gleichheit des durch die Arbeit erzielten Einkommens den Vergleichsmaßstab bildet, sondern die Vergleichbarkeit der Lebensstellung.

Beim Einkommensvergleich kommt es damit entscheidend auf die Sicherstellung der individuellen bisherigen Lebensumstände an. Die Berufsunfähigkeits(zusatz)versicherung soll für den Versicherten erkennbar seinen sozialen Abstieg im Berufsleben und in der Gesellschaft verhindern.

Ein solcher Abstieg wird aber nach Auffassung des BGH nicht durch mehr Freizeit oder das Fehlen von Erschwernissen am Arbeitsplatz vermieden, sondern dadurch, dass dem Versicherten weiterhin die finanziellen Mittel zur Verfügung stehen, die die Aufrechterhaltung des in gesunden Tagen durch den früheren Beruf erreichten Lebensstandards ermöglichen.

Demnach ist der Vorteil größerer Freizeit angesichts des Zwecks der Berufsunfähigkeitsversicherung, den Unterhalt des Versicherten und gegebenenfalls seiner Familie auch in Zeiten der Krankheit sicherzustellen, nicht zu berücksichtigen. Von der zusätzlich gewonnenen Freizeit kann der Unterhalt nicht bestritten werden.

Könnte man Einkommenseinbußen durch Zeitgewinn kompensieren, bedeutete das letzten Endes, das der gänzliche Verlust des Einkommens durch den völligen Wegfall beruflicher Tätigkeit aufgewogen würde, wie schon das OLG München 2003 erkannt hatte, r+s 2003, 166.

Dem ist nun begrüßenswerter Weise der BGH beigesprungen.

An dieser Stelle sei aber noch ein kleiner Exkurs gestattet:

Denn in der Berufsunfähigkeitsversicherung ist einerseits der medizinischen Begutachtung hoher Stellenwert beizumessen, zum anderen aber einer korrekten Ermittlung der Berufsunfähigkeit, regelmäßig im Hinblick auf den Schwellenwert von 50%.

Beide Bereiche sollten bereits zur Vorbereitung eines Leistungsantrags fachanwaltlich begleitet werden.

Die Kanzlei Michaelis kann im Hinblick auf versierte medizinische Begutachtungen spartenübergreifend auf einen reichen Fundus an qualifizierten Medizinern zurückgreifen, die alle erfahren, objektiv sowie unvoreingenommen sind und wissen, was sie tun. Wir können Ihnen also ein verlässliches medizinisches Netzwerk bieten.

Allerdings ist in der Berufsunfähigkeitsversicherung die stundenplanmäßige Aufarbeitung der zuletzt in gesunden Tagen ausgeübten beruflichen Tätigkeit ebenso wichtig, um zu einer den Anforderungen der Rechtsprechung genügenden Bewertung der einzelnen Tätigkeiten im Verhältnis zu allen Tätigkeiten zu gelangen, die für die Feststellung einer Berufsunfähigkeit unabdingbar ist.

Gerade hier können wir Versicherungsmaklern als Dauerberatungsmandanten einen besonderen Service im Hinblick auf einen Leistungsantrag für einen Kunden bieten, helfen Ihren Kunden aber auch gern direkt und nach Ablehnung eines Leistungsantrags natürlich sowieso.